OUTBREAK DI PERITONITI IN UN SINGOLO CENTRO

SESSIONE POSTER II

OUTBREAK DI PERITONITI IN UN SINGOLO CENTRO

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INTRODUZIONE

Le peritoniti costituiscono la complicanza più frequente della Dialisi Peritoneale (DP), la principale causa di dropout e logoramento della membrana peritoneale. L’evoluzione dei sistemi di connessione ed i protocolli preventivi hanno portato ad una notevole riduzione della loro incidenza, pur con ampie variazioni internazionali e interregionali (0,06-1,66 episodi/anno-pz nel mondo B Piraino – 2011 [1] (full text), 0,29 in Italia marinangeli 2012 [2] (full text)). Viene ritenuta ottimale una frequenza <0,36 episodi/pz-anno.

Nella nostra struttura, che ha un servizio di DP da un ventennio, abbiamo sempre avuto una frequenza di peritoniti accettabile, seppure crescente (0,44 e 0,72 episodi/anno-pz nel 2010 e 2011). Tuttavia, nell’arco di sei mesi tra il 2012 ed il 2013 si verificò uno straordinario outbreak di peritoniti che colpì 13 dei 19 pazienti prevalenti (68%).

Scopo del lavoro è segnalare l’evento, descrivere l’analisi svolta per capire e le probabili cause.

PAZIENTI, METODI E STATISTICA

Nel periodo in esame il nostro servizio di DP aveva 19 pazienti prevalenti, 75% in CAPD, 25% in APD, tutti con sistema Gambro, integrato con Icodestrina (Extraneal Baxter) nel 52%.

Nel volgere di sei mesi (dic 2012-mag 2013) si verificò un outbreak di peritoniti che colpì 13 pazienti (68,4%), 8 concentrate nei primi 3 mesi, con 4 ricorrenze ed una recidiva (FIGURA 1). I pazienti avevano un’anzianità dialitica di 22,3±16,9 mesi (m±ds) (2-60 mesi). Per 7 di loro si trattò del primo episodio di peritonite (precedenti 0-9 peritoniti).

La rimozione del catetere peritoneale, necessaria in tre casi (due peritoniti micotiche e quella plurirecidivante), fu causa di dropout definitivo. In ogni modo, tutte le infezioni furono risolte e non vi furono complicanze gravi.

Tutti i 5 pazienti in APD ebbero una peritonite, ma 8 dei 13 affetti erano in CAPD,ì. Tutti i 6 indenni eseguivano CAPD. Utilizzavano Icodestrina 8/13 peritoniti e 2/6 non affetti (Figura 2)

Oltre alle colture del dialisato, fu effettuato un esame ispettivo e colturale a campione del materiale per la dialisi (soluzioni, tappi, kit scambio, disinfettanti). Furono esaminati i lotti presenti nello stock di ogni paziente per valutare la coincidenza con le peritoniti.

Inoltre, fu eseguito un Audit tra i pazienti riguardo la procedura dello scambio, medicazioni dell’exit-site, igiene personale, disinfezione ambientale, stoccaggio.

Statistica: analisi di correlazione (Pearson), di regressione r2e di probabilità col Test chi2.

RISULTATI

I patogeni isolati nei 13 pazienti erano diversi tra loro Figura 3. Su 18 peritoniti (di cui 4 ricorrenti), 11 erano da Gram+, 2 da Gram-, 3 polimicrobiche, 2 da miceti. A queste vanno aggiunte 4 recidive da Staphylococcus epidermidis MR in un solo paziente, prima della rimozione del CP. Nessuna peritonite ebbe coltura negativa. In tutto vennero isolati 18 patogeni diversi: 12 Gram+ (4 Stafficocchi coagulasi neg, 7 Streptococchi ed un Corynebacterium), 4 Gram- e 2 miceti. Le specie più frequenti furono Staphylococcus epidermidis (2 peritoniti, 4 recidive) ed E.Coli (3 casi, uno in polimicrobica).

Un solo paziente aveva infezione dell’Exit Site, peraltro da battere diverso da quello causante peritonite.

Non fu rilevato alcun difetto macroscopico nel materiale dialitico, sul quale le colture risularono negative. Riguardo alle soluzioni dialitiche, vi erano più lotti nello stock di ciascun paziente. Anche notando la frequenza sospetta di alcuni di essi nelle peritoniti, i piccoli numeri non consentirono analisi statistiche.

Risultarono correlazioni positive, ma non significative, tra peritoniti e APD (r=0,405, p<0,08), e per Icodestrina (r 0,267, p<0,27). Non significativi i Test chi2 Fì Figura 4.

L’Audit sui pazienti (figura 5) rivelò per 5/13 una malpractice in diverse procedure, sia nella connessione (mascherina) sia nell’uso di disinfettanti (Amuchina). Inoltre, si evidenziò la difficoltà nell’uso di un nuovo tappo del catetere (differente per confezione e senza iodio povidone) fornito in quel periodo.

Conclusioni

L’outbreak polimicrobico di peritoniti orienta le indagini su cause esterne. Vi sono pochi riferimenti in letteratura CHENG VCC [3] (full text) ma fu immediato il richiamo al caso del ritiro delle soluzioni Baxter® nel 2011. Si pensò anche ai problemi di produzione delle ditte colpite nel maggio 2012 dal terremoto in Emilia Romagna (polo biomedico, Gambro® di Mirandola). Tuttavia l’analisi su soluzioni e monouso per dialisi non diede alcun esito. Non è risultata una chiara associazione con tra peritoniti ed uso d’Icodestrina e la discreta correlazione con l’APD non era significativa. L’assenza di peritoniti sterili e la varietà di patogeni rendevano improbabile l’ipotesi di contaminazione da endotossine, ma il fatto che per 7 su 13 si trattasse del primo episodio propendeva per una causa esterna.

L’Audit sui pazienti fu importante perché svelò diverse malpractices individuali ed evidenziò come possibile causa trigger la sostituzione dei tappi, sfuggita agli operatori.

Tutto questo portò ad enfatizzare, come errore di sistema, la scarsa frequenza di retraining di pazienti e operatori e di applicazione dei protocolli di prevenzione, colpevole anche il sottodimensionamento del servizio rispetto ad un’utenza in crescita.