LA DP IN ITALIA NEI CENTRI PUBBLICI NON PEDIATRICI: RISULTATI DEL CENSIMENTO GSDP-SIN 2010 (CS-10) E CONFRONTO CON I CENSIMENTI 2008 (CS-08) E 2005 (CS-05)
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Figura 1 di 49.
In questo lavoro riportiamo i risultati del terzo Censimento della Dialisi Peritoneale (DP) per l’anno 2010 (Cens-2010) promosso dal Gruppo di Studio della PD (GdSPD) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) in tutti i Centri pubblici di Nefrologia e Dialisi italiani che la utilizzano.
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Figura 2 di 49.
Rispetto ai 2 precedenti Censimenti del 2005 (Cens-2005) e del 2010, i cui risultati sono stati recentemente pubblicati (Marinangeli et al PDI 2012), l’indagine è stata estesa anche al PET ed alle visite domiciliari. In Figura 2 sono riportati i campi d’indagine del Cens-2010. L’indagine è stata condotta attraverso la raccolta di dati aggregati per centro mediante un questionario online pubblicato nel sito del GdSPD (Censimento GSDP del Gruppo di Studio della Dialisi Peritoneale in: www.dialisiperitoneale.org) e la metodologia seguita è rimasta la stessa dei Censimenti precedenti (Marinangeli et al – PDI 2012 [1]).
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Figura 3 di 49.
Centri partecipanti.
Come nel 2005 e nel 2008, anche nel 2010 l’adesione al Censimento è stata del 100% dei 224 centri che effettuano la DP in Italia.
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Figura 4 di 49.
Pazienti incidenti.
Nel corso del 2010, nei 224 centri censiti hanno iniziato come primo trattamento 6,124 pz di cui 1.429 pz in DP (23,3%) e 4.695 pz in HD (76,7%), percentuali non significativamente differenti da quelle registrate nel Cens-2005 e nel Cens-2008
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Figura 5 di 49.
Provenienza dei pazienti incidenti.
I pz rientrati in dialisi dopo il trapianto nel Cens-10 sono stati rispettivamente 295 di cui in PD 36 (12,2% – p=N.S. rispetto i precedenti Censimenti). I pz immessi in PD provenienti dall’HD sono risultati 126 con un rapporto significativamente aumentato (p<0,02) rispetti quelli passati dalla HD alla DP (504 pz) .
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Figura 6 di 49.
Tempo del referral dei pazienti incidenti.
Complessivamente i late referral (<3 mesi) sono stati 1698 (27,7%): l’utilizzo della DP nei pz late referral si conferma significativamente minore rispetto agli early referral (13,3% vs 27,2%; p<0,0001)
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Figura 7 di 49.
Modalità di DP all’inizio del trattamento dialitico.
I pz che hanno iniziato con CAPD e APD sono stati rispettivamente 763 (53,4%) vs 666 (46,6%) confermandosi la CAPD, come per gli anni precedenti la modalità di DP preferita all’inizio del trattamento.
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Figura 8 di 49.
Dialisi incrementale.
Per quanto riguarda la dose dialitica iniziale i dati del 2010 del indicano che la DP incrementale (IncrDP) (Neri – GIN 2012 [2]) è utilizzata nel 50% dei centri che praticano la DP. In questi centri la Incremental PD è utilizzata nel 43% di tutti i pazienti incidenti, prevalentemente come IncrCAPD (57,2% degli immessi in CAPD in questi 103 centri) meno come Incr APD (19,3% degli immessi in APD in questi 103 centri).
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Figura 9 di 49.
Dialisi incrementale.
Rispetto ai precedenti censimenti è aumentato dal 28 al 38 ed infine al 50% il numero di centri che utilizzano la modalità incrementale così come il numero di pazienti immessi in incrementale, salito dal 11,9% del 2005 al 22,8% del 2010. Come si vede, sempre in Figura 9, tale incremento ha riguardato la CAPD incrementale mentre l’utilizzo della APD per tale approccio non ha subito variazioni significative.
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Figura 10 di 49.
Dialisi incrementale.
Infine nei centri che utilizzano la DP incrementale l’utilizzo in generale della DP (27,5%) per i pz in generale è significativamente più elevato di chi non vi ricorre (21,4%)
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Figura 11 di 49.
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Figura 12 di 49.
Cambio di modalità di DP.
Nel 2010 243pz sono passati dalla CAPD alla APD e 44 dalla APD alla CAPD. In Figura 12 è riportata la distribuzione percentuale della cause del cambio di metodica della DP.
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Figura 13 di 49.
Numero e cause di uscita dalla DP.
In Figura sono riportati i pz che nel 2010 hanno cessato la DP per passaggio in HD, morte e trapianto sia in numero assoluto che come ep/100 yrs-pt. Il quadro è rimasto sostanzialmente invariato rispetto gli anni precedenti.
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Figura 14 di 49.
Cause di drop out alla HD.
Per quanto riguarda le cause di trasferimento alla HD l’unica differenza significativa rispetto gli anni precedenti è la diminuzione significativa del drop out da peritonite (30,4 ep/100 anni pz rispetto 36,7 ep/100 anni pz del 2008 e 37,9 ep/100 anni pz del 2005)
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Figura 15 di 49.
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Figura 16 di 49.
Pazienti prevalenti.
I pazienti prevalenti in PD sono risultati 4.222 pari al 16,6% di tutti i dializzati. Come per l’incidenza anche per la prevalenza la percentuale di utilizzo della DP non è significativamente differente da quelle registrate nel Cens-2005 e nel Cens-2008 anche se nel 2010 è stato registrato un incremento del numero di pazienti prevalenti in DP del 7,1% rispetto il precedente Censimento del 2008.
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Figura 18 di 49.
Distribuzione regionale della prevalenza nei Centri che fanno DP.
Si conferma la notevole differenza oltre che da Centro a Centro e da Regione a Regione nell’utilizzo della DP. Tra i Centri che utilizzano la DP la prevalenza percentuale più elevata si riscontra in Sicilia e Campania (Figura 18), regioni che hanno secondo il RIDT (Registro Italiano di Dialisi e Trapianto) la minor della DP in Italia (Sicilia 4,4% – Campania 2,8%). Evidentemente ciò significa che la DP in tali Regioni è fatta da pochissimi Centri in maniera significativa.
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Figura 19 di 49.
Distribuzione dei pazienti censiti nel 2010 per macroaree.
In generale il Sud è rappresentato in questo Censimento da solo il 12,5% dei pz in DP.
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Figura 20 di 49.
Dimensioni dei Centri pertecipanti.
Nel 2010 rispetto il 2008 si è registrato un calo dei Centri piccoli (con meno di 10 pazienti prevalenti) a vantaggio dei Centri con un numero di pz in trattamento tra 11 e 20.
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Figura 21 di 49.
Durata della DP nei pazienti prevalenti. Solo l’11% è in DP da oltre 5 anni.
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Figura 22 di 49.
Necessità di assistenza dei pazienti prevalenti in DP.
I pazienti prevalenti con necessità di partner sono risultati 1019 (24,1%), aumentati significativamente (p<0,02) rispetto al 2008 (21,8%). Il partner era nel 80,8% dei casi un familiare, nel 12,4% una badante, nel 2,5% una figura istituzionale. Il 3,9% effettuava la PD in strutture per anziani. Tali percentuali sono analoghe a quelle registrate per il 2008.
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Figura 23 di 49.
Dimensioni dei Centri e percenuale di pazienti con necessità di assistenza,
L’utilizzo della DP in pz con necessità di assistenza era significativamente superiore nei Centri con un numero i pz prevalenti <20 (26,9%) rispetto ai Centri più grandi (22,7%).
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Figura 24 di 49.
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Figura 25 di 49.
DP non renale.
Nel 2010 si registra un aumento dei pz trattati con DP per malattie non renali (GFR iniziale > 15 ml/minuto) quali cardiopatia e cirrosi, sia come incidenza che come numero di pazienti trattati. Notare la ridotta differenza numerica tra i 2, forse indice di breve durata del trattamento.
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Figura 26 di 49.
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Figura 27 di 49.
Peritoniti.
L’incidenza di peritoniti nel Cens-10 è stata rispettivamente di 1/40,5 mesi-pz (0,296 ep/anno/pz), non significativamente differente dal Cens-08 (1/41,1 mesi-pz). Il confronto con il Cens-05 non è effettuabile in quanto l’incidenza di peritoniti era stata considerata solo nel 73% dei Centri.
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Figura 28 di 49.
Peritoniti a coltura negativa.
Le peritoniti a coltura negativa sono risultate il 18,54% di tutte le peritoniti. Tale percentuale non è risultata significativamente differente da quelle dei Cens-05 (17,1%) e Cens-08 (17,1%).
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Figura 29 di 49.
Peritonite sclerosante – incidenza
Nel biennio 2009-10 i casi di EPS riportati sono stati 44 pari ad una incidenza di 0,59 ep/100 anni-pz. Al momento della diagnosi 16 pz erano in PD, 21 in HD e 7 trapiantati. Nel quinquennio 2004-08 indagato nel Cens-08 i casi di EPS riportati erano stati 146 (0,70 ep/100yrs-pt), diagnosticati prevalentemente ancora in corso di DP (60,9% – p<0,02 rispetto il Cens-10).
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Figura 30 di 49.
Peritonite sclerosante – diagnosi
Per la diagnosi di EPS è stata utilizzata maggiormente la TC/RMN e l’ecografia rispetto le metodiche tradizionali quali il tubo digerente o la conferma istologica mentre comunque è significativamente diminuito il numero di Centri, rispetto il Cens-08, che ha avviato uno specifico programma di monitoraggio di questa complicanza.
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Figura 32 di 49.
Peritonite sclerosante – terapia medica e chirurgica.
L’unico cambiamento significativo è risultato l’aumentato ricorso all’immunosoppressore dal solo, opzione terapeutica salita dal 5,7% al 18,2% dei trattamenti effettuati. Il ricorso alla chirurgia è aumentato dal 12,3% nel quinquennio 2004-2008 al 25,0% del biennio 2009-10.
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Figura 33 di 49.
Peritonite sclerosante – esito
Considerando insieme i 2 periodi (2004-2010 – 190 casi) l’evoluzione del quadro clinico è stata la guarigione in 28 casi (14,7%), la stabilizzazione in 62 (32,6%), il peggioramento in 10 (5,3%) mentre in 70 (36,8%) pazienti si è verificato il decesso.
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Figura 34 di 49.
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Figura 35 di 49.
Catetere peritoneale – tipo
I tipi di catetere utilizzati sono stati il Tenckhoff doppia cuffia diritto in 416 casi (37,5%), il Tenckhoff doppia cuffia curvo in 148 (13,3%), lo swan neck doppia cuffia diritto in 55 (5,0%), lo swan neck doppia cuffia curvo in 154 (13,9%), il catetere Vicenza in 88 (7,9%), il catetere Di Paolo in 185 (16,7%) e di altro tipo in 19 casi (1,7%). Tali percentuali sono risultate analoghe a quelle del Cens-08.
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Figura 36 di 49.
Catetere peritoneale – tecnica di inserzione
La tecnica d’inserzione di gran lunga più utilizzata rimane quella chirurgica (941 pz – 86,4% dei 1089 pz considerati). Il nefrologo è coinvolto direttamente o indirettamente nel 58,4% degli interventi di posizionamento del catetere peritoneale (Figura 36). La videolaparoscopia è stata utilizzata in 54 pz (5,4% dei pz considerati).
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Figura 37 di 49.
Catetere peritoneale – sede d’inserzione.
La sede d’inserzione è stata quella paramediana, nel contesto del muscolo retto, nel 72,9% dei pazienti.
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Figura 38 di 49.
Il PET rappresenta insieme alle visite domiciliari un nuovo campo d’indagine del Cens-2010.
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Figura 39 di 49.
PET – utilizzo nei Centri
Il PET viene effettuato dal 97,8% dei centri (219 di 224) utilizzando prevalentemente il glucosio 2,27% (70,5%) o 3,86% (15,6%). Un PET “specialistico” (miniPET, doppio miniPET, Peritoneal Dialysis Capacity) è effettuato nell’8,0% dei Centri
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Figura 40 di 49.
PET – parametri misurati oltre il D/P creatinina a 4 ore.
Il dip del Na viene valutato in 66 Centri (nel 27,2%), anche in Centri che utilizzano il 2,27% per l’esecuzione dell’esame. E’ verosimile che il 3,86% sia utilizzato in tali Centri quando sia necessaria una diagnosi più accurata di Ultrafiltration Failure
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Figura 41 di 49.
PET – tipo di PET e drop out per UFF/adequacy.
Il drop out per UFF/adequacy è significativamente maggiore nei Centri che effettuano il PET specialistico.
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Figura 42 di 49.
PET – frequenza di esecuzione.
La frequenza di esecuzione è semestrale nel 20,1%, annuale nel 35,7% e variabile nel 42,0% dei Centri.
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Figura 43 di 49.
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Figura 44 di 49.
Visite domiciliari – utilizzo nei Centri.
Le visite domiciliari vengono complessivamente effettuate dal 59,1% dei Centri ma con una frequenza regolare solo nel 8,9% dei Centri.
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Figura 45 di 49.
Visite domiciliari – chi le effettua
Nel 37,6% dei casi sono eseguite dal solo infermiere che comunque è coinvolto nel 100% dei casi al contrario del medico.
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Figura 46 di 49.
Visite domiciliari e peritoniti.
Nei Centri in cui le visite domiciliari sono effettuate regolarmente è stato registrato un minor numero di peritoniti (0,196 ep/anno-pz) rispetto i Centri in cui sono effettuate al bisogno (0,328 ep/anno-pz) o non effettuate (0,291 ep/anno-pz)
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Figura 47 di 49.
Visite domiciliari e drop out in HD.
Anche il drop-out in HD in tali Centri è inferiore rispetto agli altri Centri (8,6 vs 12,8 ep/100 anni/pz – p<0,05).
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Figura 48 di 49.
Conclusioni.
L’utilizzo della DP in Italia è sostanzialmente stabile sia come disomogeneità di utilizzo (Viglino et al – NDT 2007 [3]) incidenza che come prevalenza. Il Cs-10 conferma i buoni risultati della DP nei Centri che la utilizzano. La CAPDincrementale e la DPassistita è in aumento. L’EPS rimane un evento raro. Il PET standard è la valutazione più frequente della membrana peritoneale. Le visite domiciliari pur associandosi a meno peritoniti e drop out sono effettuate regolarmente dalla minoranza dei Centri.
Il lavoro dei 2 Censimenti precedenti è stato riassunto e recentemente pubblicato sul Perit Dial Int. Intenzione degli Autori è quella di utilizzare tali dati per nuove pubblicazioni.
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Figura 49 di 49.
RINGRAZIAMENTO
Il merito della pubblicazione e di questo lavoro è sicuramente anche di tutti i referenti dei 224 Centri che hanno partecipato al Censimento, ed a cui va il più sentito ringraziamento da parte degli Autori.
BibliografiaReferences
[3] Viglino G, Neri L, Alloatti S et al. Analysis of the factors conditioning the diffusion of peritoneal dialysis in Italy. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2007 Dec;22(12):3601-5 (full text)