LA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE DELL’IDROCELE: UN CASO CLINICO

SESSIONE POSTER I

LA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE DELL’IDROCELE: UN CASO CLINICO

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INTRODUZIONE

La Dialisi Peritoneale è un trattamento dialitico ben tollerato nei pazienti molto anziani in quanto consente da un punto di vista clinico un miglior controllo pressorio, una minore morbilità e mortalità per cause cardiovascolari e una maggiore conservazione della funzione renale residua, adatta anche ai giovani pazienti con IRC terminale in attesa di trapianto e in quei pazienti senza possibilità di allestire un efficace accesso vascolare per emodialisi. Tuttavia alcuni pazienti possono presentare delle complicanze tali da impedire la prosecuzione del trattamento. L’infezione dell’ exit site, del tunnel e le peritoniti sono le complicanze più comuni in DP seguite dai problemi correlati al catetere e le ernie (Nissenson AR [1]). La diagnostica per immagini è fondamentale per la diagnosi e per decidere il trattamento più adatto delle complicanze in DP.

METODI

La tomografia computerizzata peritoneale oltre ché essere ideale per la diagnosi di ernie (ombelicale, inguinale) può essere molto efficace per identificare le cause di leakage e per i vari problemi correlati al catetere peritoneale come migrazione o mal posizionamento, kinking del catetere a livello del tunnel, rottura di catetere ecc. La sua alta specificità e sensibilità permette una precisa localizzazione del difetto peritoneale e queste informazioni permettono di costruire un preciso piano d’azione chirurgica. Nel 1984 Twardowski [2]. propone per la prima volta la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto intraperitoneale o peritoneografia per l’identificazione di ernie e di infiltrazioni di dialisato attraverso la parete addominale.Van Dijk CM [3] (full text)Hollett MD [4]

SCOPO

Viene di seguito descritto il caso clinico di una sospetta ernia inguinale in cui grazie a questa tecnica è stato possibile evitare di portare il paziente al tavolo operatorio.

CASO CLINICO

Un paziente di 80 anni affetto da IRC dal 2005, per il progredire della IRC viene inserito in un programma di dialisi peritoneale; nell’agosto del 2013 viene posizionato con metodica “open” il catetere peritoneale.

Ancora prima del posizionamento del catetere peritoneale all’ anamnesi e all’esame obiettivo fu evidenziato un importante idrocele sinistro che il paziente ha riferito di avere da alcuni anni (probabile idrocele inveterato). Nonostante ciò, dopo valutazione chirurgica, si posiziona il catetere peritoneale e si inizia regolarmente il periodo di break-in.

In 15° giornata non si riesce a infondere il liquido di dialisi pertanto, ipotizzando un dislocamento del catetere, si prescriveuna radiografia dell’addome in proiezione antero-posteriore e lateralo-laterale ed in posizione supina, necessaria per accertarne la posizione e per confermare il sospetto di una sua dislocazione o angolazione.

L’Rx addome evidenzia un corretto posizionamento del catetere per cui si mettono in atto tutte le tecniche non invasive in caso di malfunzionamento del catetere (uso di lassativi, infusione di soluzione di dialisi eparinata) con ripresa del suo funzionamento. Successivamente il paziente riferisce senso di tensione scrotale per cui, nell’ipotesi che potesse esserci una comunicazione peritoneo vaginale, si richiede ulteriore valutazione chirurgica per un’eventuale correzione della comunicazione causa pervietà del dotto peritoneo-vaginale.

Preventivamente prima di intervenire chirurgicamente si decide di effettuare una TC peritoneografia.La tecnica è quella della peritoneografia, la cui esecuzione prevede l’iniezione di 100 cc di m.d.c. idrosolubile (Ultravis 370mg/ml soluzione iniettabile) in 2 litri di soluzione 2,27%, che viene caricato successivamente in cavità addominale tramite catetere peritoneale con estremo distale nello scavo retto-vescicale (Figura 1). Il paziente viene quindi invitato a deambulare per favorire una migliore distribuzione nella cavità addominale del liquido di dialisi contenente il mezzo di contrasto. L’esame radiologico è stato effettuato dopo circa 2 ore (Figura 2 e Figura 3) e dopo 4 ore (Figura 4 e Figura 5) di sosta in addome con scansioni di base.

Alla 2a e alla 4a ora è stata riscontrata e confermata l’assenza di passaggio del mezzo di contrasto nel sacco erniario e confermato la presenza del solito grossolano idrocele precedentemente descritto.

A questo punto viene drenato il liquido peritoneale, vengono effettuati lavaggi peritoneali con soluzione dializzante e si riprende l’infusione e.v. di soluzione fisiologica. Si decide a questo punto di non intervenire chirurgicamente.

CONCLUSIONI

La tomografia computerizzata peritoneale permette oggi di ottenere immagini di ottima qualità, pertanto è ideale per la localizzazione di un difetto peritoneale. Quindi in tutti i casi di un sospetto di ernie e di alterazioni della parete addominale si impone la sua esecuzione per avere informazioni prima di intraprendere un’inutile azione chirurgica.