LA CONGESTIONE POLMONARE MISURATA CON GLI ULTRASUONI PREDICE LA MORTALITA’ E GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI NEI PAZIENTI IN EMODIALISI: UNO STUDIO MULTICENTRICO DI COORTE

Emodialisi

LA CONGESTIONE POLMONARE MISURATA CON GLI ULTRASUONI PREDICE LA MORTALITA’ E GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI NEI PAZIENTI IN EMODIALISI: UNO STUDIO MULTICENTRICO DI COORTE

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Figura 1 di 13.


Figura 2 di 13.

Nei pazienti in dialisi il sovraccarico idrico rappresenta uno tra i maggiori fattori di rischio per mortalità e complicazioni cardiovascolari (Kalantar-Zadeh K et al., Circulation 2009;119:671–9).


Figura 3 di 13.

Il guadagno ponderale interdialitico e la bioimpedenziometria sono a tutt’oggi i metodi comunemente impiegati per valutare i volumi nei pazienti in dialisi. La bioimpedenziometria è un metodo per valutare il contenuto di acqua corporea. Gli effetti dell’espansione di volume sono diversi a seconda degli organi bersaglio, pertanto appare molto importante conoscere la distribuzione dei liquidi nei vari distretti (Tattersall J., Blood Purif 2009;27:70–4.).


Figura 4 di 13.

Le comete polmonari rappresentano una nuova, valida tecnica per la misurazione dell’acqua polmonare. In uno studio collaborativo condotto dal nostro gruppo il numero delle lung comets è risultato essere direttamente proporzionale al grado di congestione polmonare. Inoltre, è stata testata l’affidabilità e la riproducibilità di questo metodo, dimostrando una concordanza interoperatore e tra differenti sonde rispettivamente del 96 e 99% (Mallamaci F, et al., J Am Coll Cardiol Img 2010;3:586–94).


Figura 5 di 13.

Il potere prognostico delle lung comets non è ancora stato studiato, pertanto lo scopo del presente studio è valutare se esse sono in grado di predire la mortalità e gli eventi cardiovascolari in una coorte di pazienti in emodialisi.


Figura 6 di 13.

La coorte in studio era costituita da 392 pazienti in HD, appartenenti ad 11 centri di nefrologia in Calabria e Sicilia, con un’età media di 65 anni.

Le lung comets sono state misurate prima della seduta dialitica con metodica standard (JACC Img. 2010; 3(6): 586-594) dai nefrologi presso i singoli centri, previo training di 2-3 ore presso il centro coordinatore.

L’outcome considerato era l’evento combinato mortalità ed eventi CV fatali e non fatali.

La durata mediana del follow-up era di circa 2 anni.


Figura 7 di 13.

I pazienti in studio sono stati divisi in 3 classi, a seconda del numero di comete.

I pazienti con un numero di LC inferiore a 15 avevano congestione polmonare assente o lieve, da 16 a 60 una congestione di grado moderato-severo e quelli con oltre 60 comete congestione più che severa. Complessivamente, il 41% dei pazienti presentava una congestione lieve o assente, il 45 % presentavano una congestione di grado moderato-severo mentre il 14% aveva una congestione di grado più che severo. Questa era asintomatica (secondo la classificazione NYHA) nel 27 e 23% dei casi (Postorino M, et al., Nephrol Dial Transplant 2007;22: 1377–82.).


Figura 8 di 13.

La congestione polmonare è stata messa in relazione con la percentuale di pazienti con classe NYHA III e IV, un indicatore clinico di insufficienza cardiaca. Il numero di pazienti con scompenso aumenta all’aumentare del numero delle LC, passando dal 23 al 51%; tale associazione diretta è altamente significativa.


Figura 9 di 13.

Oltre che con la classe NYHA, la gravità della congestione polmonare è stata messa in relazione anche con la frazione di eiezione, un indicatore strumentale di scompenso cardiaco. In questo caso la frazione di eiezione era inversamente associata al grado di congestione polmonare  in quanto all’aumentare della congestione polmonare la frazione di eiezione si riduce in maniera altamente significativa.


Figura 10 di 13.

Durante il follow up (durata mediana circa 2 anni) 151 pazienti hanno presentato l’outcome combinato. All’analisi cruda i pazienti con congestione polmonare lieve hanno una discreta sopravvivenza libera da eventi; i pazienti con congestione moderata-severa hanno una sopravvivenza intermedia mentre i pazienti con congestione più severa hanno una sopravvivenza inferiore, con un rischio relativo oltre 3 volte superiore ai pazienti con il numero di LC più basso. All’analisi di COX aggiustata per fattori di rischio tradizionali e classe NYHA l’associazione tra rischio di insorgenza dell’end point combinato e congestione polmonare rimane altamente significativa.


Figura 11 di 13.

La regressione di Cox dimostra che il numero delle comete polmonari è utile per la stratificazione del rischio cardiovascolare  nei pazienti in  dialisi.

Tuttavia questa analisi non è di per sé sufficiente per dimostrare che le comete polmonari abbiano un buon potere prognostico. Un buon biomarker deve essere in grado di discriminare i pazienti con evento da quelli senza l’evento e aggiungere potere prognostico ad un modello predittivo di base che include variabili semplici.


Figura 12 di 13.

Il potere prognostico di un biomarcatore viene testato con l’analisi della curva ROC. Brevemente, viene costruito un grafico che riporta nell’asse delle ordinate i veri positivi e nell’asse delle ascisse i falsi positivi. Più l’area sotto la curva si avvicina al vertice, maggiore è il potere discriminante del biomarker. Nel nostro caso, un modello base contenente fattori di rischio standard e la classe NYHA presenta un potere discriminante del 73%. L’aggiunta delle LC a questo modello porta il potere discriminativo al 77%, con un guadagno del 3%.


Figura 13 di 13.

Concludendo, l’ecografia toracica, una tecnica affidabile che misura la congestione polmonare ad uno stadio pre-clinico, è utile per migliorare la prognosi nei pazienti in HD.

Questo metodo, opportunamente testato in un trial clinico, può essere utile per adattare l’ultrafiltrazione e la prescrizione di farmaci in questa popolazione ad alto rischio