ECOGRAFIA ED ECO COLOR DOPPLER NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI DELL’EXIT SITE DEL CATETERE PERITONEALE: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO

SESSIONE POSTER II

ECOGRAFIA ED ECO COLOR DOPPLER NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI DELL’EXIT SITE DEL CATETERE PERITONEALE: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO

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Introduzione

L’utilizzo degli US è di importanza essenziale per la diagnosi precoce di coinvolgimento del tunnel nei pazienti portatori di catetere peritoneale con infezione dell’Exit Site (ESI), per il follow up terapeutico dell’infezione del tunnel (TI) e soprattutto per valutare la prognosi nei casi di infezione profonda. L’infezione dell’ES è tra le principali cause di peritonite, in quanto è frequente l’invasione dei batteri della cuffia profonda per la propagazione attraverso il tunnel sottocutaneo.   L’ecografia del tunnel rappresenta oggi, un esame insostituibile per scoprire la sorgente d’infezione nei pazienti con peritonite ( O. Ibrahim Karahan-2005). [1]Vychytil A-1999 [2];

Noi eseguiamo sempre, nei nostri pazienti in dialisi peritoneale, in corso di ESI o di peritonite una valutazione ecografica del catetere peritoneale dall’emergenza fino alla cuffia profonda.  La presenza di eritema e secrezione purulenta intorno all’emergenza fa porre diagnosi clinica di infezione dell’exit site, la presenza di eritema e edema cutaneo lungo il decorso del catetere fa diagnosticare l’infezione del tunnel.  L’esame ecografico, in caso di infezione del tunnel consente di scoprire con facilità di esecuzione e con alta sensibilità anche piccole aree di raccolta liquida, lungo tutto il decorso sottocutaneo: l’ES, la regione della cuffia esterna, il tratto intercuffie, fino alla cuffia profonda.  L’uso degli US è oggi ampiamente riconosciuto, in corso di ESI e consente di identificare i foci persistenti d’infezione come aree ipoecogene pericatetere e soprattutto permette di verificare la risposta alla terapia antibiotica O. Ibrahim Karahan-2005). [1], Esposito F-2012 [3], Sam Stuart-2009 [4], Vychytil A-1998 [5] (full text). Infatti in corso di terapia, la persistenza o la non riduzione delle aree ipoecogene depone per una cattiva prognosi, cronicizzazione dell’infezione dell’ES e alto rischio di peritonite (Vychytil A-1999 [2]Vychytil A-1998 [5] (full text))

Caso Clinico

Questo caso descrive la gestione di una delle più frequenti complicanze del trattamento dialitico peritoneale: l’infezione dell’exit site (ESI).

Un uomo di 73 anni affetto da Asbestosi polmonare e IRC di natura non determinata, trattato in conservativa per 10 anni, al peggioramento della funzione renale (Cl Creat di 7 ml/min) si avvia al trattamento sostitutivo. Posizionato catetere peritoneale di Tenckhoff (classico) a due cuffie, si inizia CAPD 2 scambi/die, decorso buono, dopo 4 mesi di trattamento dialitico presenta infezione dell’Exit site (ES), sensazione di fastidio e dolore con medicazione sporca, rossore intorno all’ ES con  evidente granulazione esuberante.  Si esegue tampone cutaneo che mostra positività per Staphylococcus Aureus, positività anche del tampone nasale per lo stesso germe.

La valutazione ecografica del catetere peritoneale, eseguita con Sonda Lineare 11/13 MHz, Esaote Twice, per la ricerca di aree ipoecogene è negativa lungo tutto il decorso sottocutaneo del catetere peritoneale, dall’ES fino alla cuffia profonda. Scambi peritoneali nella norma: liquido limpido, conta leucocitaria negativa. Inizia terapia antibiotica sistemica (vancomicina 1 gr ev. a settimana + ciprofloxacina x os 250 mg x 2/die) secondo sensibilità dell’Antibiogramma, terapia locale medicazione giornaliera con amuchina 0,05% e applicazione di gentamicina crema. Applicazione nasale di mupirocina per una settimana.

Dopo 2 settimane di terapia, il paziente non lamenta più alcun fastidio, l’emergenza appare in via di guarigione, non vi è più granulazione esuberante e le secrezioni sono notevolmente ridotte, ma persiste un lieve rossore (fig. 1). Scambi peritoneali nella norma: liquido limpido, conta leucocitaria negativa. Si ripetono i tamponi: il tampone nasale è negativo, ma il tampone cutaneo dell’ES resta positivo per lo stesso germe (S. Aureo).

L’esame ecografico mostra: area ipoecogena intorno alla cuffia esterna diametro max 16,2 x 6,5 mm (fig. 2) che al color power Doppler presenta intensa vascolarizzazione (fig. 3), assenza di aree patologiche e di segnali al color Doppler nei restanti tratti del catetere.

La presenza della raccolta liquida intorno alla cuffia esterna con segnali color di intensa vascolarizzazione, dopo 15 giorni di duplice terapia antibiotica, evidenzia la persistenza dell’interessamento della cuffia esterna. Temendo, quindi, per la cronicizzazione dell’infezione e per l’alto rischio di peritonite, si programma l’intervento chirurgico di cuff shaving per risolvere l’infezione e salvare il catetere.

Eseguito l’intervento di cuff shaving (fig. 4), si pratica terapia sistemica per altri 10 gg con levofloxacina per os 250 mg x 2 die; trattamento locale: medicazione giornaliera con rifampicina x 10 giorni e successivamente ogni due giorni con amuchina 0,05%.

Dopo tre mesi dall’intervento, il paziente si presenta in buone condizioni, esegue CAPD due scambi/die, non lamenta alcun fastidio. L’ES presenta: lieve rossore, assenza di granulazione e di secrezioni, ES guarito (fig. 5).

L’esame ecografico mostra: assenza di aree ipoecogene intorno al catetere lungo tutto il decorso sottocutaneo dall’ES fino alla cuffia profonda (fig. 6). Al color Doppler assenza di segnali vascolari sia intorno all’ES sia lungo tutto lo spazio pericatetere fino alla cuffia profonda (fig. 6).

Conclusioni

Questo caso descrive la gestione di una tra le complicanze più frequenti e importanti del trattamento dialitico peritoneale: l’ESI. E dimostra come il follow up ecografico e l’intervento chirurgico di cuff shaving possano rappresentare una strategia terapeutica vincente.

L’uso degli US nel management delle infezioni del catetere peritoneale è di fondamentale importanza, nonché di estrema sensibilità e specificità in quanto, oltre a determinare l’esatta localizzazione delle aree d’infezione, permette di valutare la risposta alla terapia antibiotica  soprattutto se implementato dall’utilizzo del color Doppler che permette di differenziare le aree essudative da quelle di intensa proliferazione vascolare e di intervenire tempestivamente per prevenire il rischio di cronicizzazione dell’infezione, salvare il catetere ed evitare la propagazione dell’infezione alla cuffia profonda.