È NATO PRIMA L’ UOVO O LA GALLINA? UN CASO DI ASCESSO EXTRAPERITONEALE E DELLA PARETE ADDOMINALE ASSOCIATO A PERITONITE IN UN PAZIENTE IN ADDESTRAMENTO PER LA DIALISI PERITONEALE (CAPD)

SESSIONE POSTER II

È NATO PRIMA L’ UOVO O LA GALLINA? UN CASO DI ASCESSO EXTRAPERITONEALE E DELLA PARETE ADDOMINALE ASSOCIATO A PERITONITE IN UN PAZIENTE IN ADDESTRAMENTO PER LA DIALISI PERITONEALE (CAPD)

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INTRODUZIONE

Nei pazienti in dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) le peritoniti provocate da germi enterici sono poco frequenti, sono spesso polimicrobiche, implicano una concomitante patologia intestinale e si associano ad un esito infausto, soprattutto se tra i patogeni è presente un Enterococco (Edey M – 2010 [1] (full text)).

Gli ascessi addominali possono in rari casi complicare una peritonite enterica: uno studio retrospettivo su 537 pazienti ha stimato pari allo 0,7% la prevalenza di ascessi addominali (Boroujerdi-Rad H – 1994 [2]). Gli ascessi che coinvolgono la  parete addominale sono una complicanza ancora più rara,  possono non essere identificati all’ecografia addominale  (Cheng MF – 2011 [3]) e si associano a infezione dell’exit site del catetere (Ellis EN – 2005 [4]).

Descriviamo un caso di ascesso a localizzazione extraperitoneale e a livello della parete addominale da flora enterica polimicrobica, tra cui un Enterococco e il raro anaerobio Bacteroides tetaiotaomicron,

di cui esiste 1 solo caso di peritonite in dialisi peritoneale descritto in letteratura (Faur D – 2012 [5] (full text)) occorso in un paziente in addestramento per la CAPD, con TAC addome negativa per patologia enterica e inizialmente presentatosi come una peritonite da Streptococco sanguis.

CASE REPORT

Maschio, 80 anni. In anamnesi: malattia renale cronica terminale da verosimile nefroangiosclerosi ipertensiva, pregressa npl renale dx trattata con termoablazione, ipertensione arteriosa, ipertrofia prostatica benigna con catetere vescicale a permanenza, pregresse ulcere duodenali  in terapia con inibitori di pompa protonica.

Due giorni dopo l’inizio dell’addestramento per la CAPD, il paziente si presentava in dialisi lamentando inappetenza, lieve addominalgia, stipsi. Allo scambio peritoneale si evidenziava liquido torbido con Cytur test +++. All’esame obiettivo: iperpiressia (TA 38°C), lieve dolorabilità alla palpazione profonda del fianco dx, non segni franchi di peritonismo. Si prelevavano campioni (G+ e G-) per la coltura del liquido peritoneale (LP) e si impostava terapia antibiotica empirica con Cefazolina 1 gr + Tobramicina 40 mg intraperitoneale (IP). Il paziente, paucisintomatico, veniva reinviato al domicilio.

Il giorno seguente tornava in dialisi per eseguire nuovo carico di antibiotico e veniva ricoverato per il peggioramento della sintomatologia addominale. La coltura del LP era positiva per Streptococcus Sanguis, un germe G+ normale saprofita della mucosa orale; si modificava antibioticoterapia introducendo Vancomicina 1 gr IP + Ceftriaxone 1 gr ev.

In terza giornata si introduceva uno scambio serale con icodestrina per tendenza alla ritenzione con bilanci positivi, con un iniziale  miglioramento del sovraccarico, drenaggio di liquido più limpido e negativizzazione del Cytur test.

Dopo 4 giorni,  si assisteva a un repentino peggioramento delle condizioni cliniche, con pz sofferente per diffusa addominalgia, febbricola persistente, liquido peritoneale lattescente con Cytur test ancora +++. Si prelevavano colture dal LP per G+, G- e ricerca miceti (risultate poi tutte negative) e si decideva di rimuovere il CP in urgenza in sala operatoria inviando la punta in coltura (esito: negativo).

Il giorno successivo si eseguiva ECO addome (senza chiara evidenza di raccolte, retroperitoneo non valutabile) e successivamente TAC addome senza mdc con riscontro di raccolta a densità sovraliquida nello spessore della parete addominale, a livello dei muscoli retti (Figura 1), dei m. obliqui e dei m. trasversi bilateralmente con ampia componente aerea (Figura 2). Caudalmente le due raccolte  confluiscono giungendo ad improntare la vescica. A tale livello la raccolta ha diametro trasverso di 100 mm e spessore di 50 mm (Figura 3). In corrispondenza della regione ombelicale si evidenzia inoltre piccola raccolta con bolle aeree nel contesto subito sotto la “cerniera” laparotomica.” Veniva nuovamente contattato il chirurgo, che eseguiva intervento di laparotomia esplorativa con drenaggio dell’ascesso che risultava pre-peritoneale, coinvolgente la fascia dei muscoli retti, esteso dall’ombelico alla vescica. L’addome veniva chiuso e si ponevano 3 drenaggi addominali (nel Douglas, a livello dell’ ipocondrio dx e dell’ipocondrio sx). Iniziava bicarbonato-emodialisi tramite CVC femorale dx per sovraccarico di volume e peggioramento degli indici di ritenzione.

L’essudato inviato in coltura risultava positivo per  E Coli, Enterococcus faecalis (entrambi  sensibili a Tigeciclina che si somministrava per via endovenosa) e Bacteroides thetaiotaomicron (sensibile  al metronidazolo, che veniva somministrato ev). I drenaggi rimanevano inizlamnete ancora produttivi con positività persistente per E Coli, nonostante la terapia antibiotica mirata e un nuovo intervento di toelette chirurgica dell’addome.

Nei giorni seguenti le condizioni generali del paziente peggioravano progressivamente, aggravate da un quadro di malnutrizione proteico-calorica, fino all’exitus, nonostante i drenaggi non fossero più produttivi.

CONCLUSIONI

  • Il nostro caso conferma che le peritoniti polimicrobiche da germi enterici, tra cui un Enterococco, si associano ad un esito infausto, nonostante una terapia antibiotica mirata per via intraperitoneale e sistemica.
  • Rimane inspiegata la modalità di formazione dell’ascesso addominale,  a livello extraperitoneale e dei muscoli della parete dell’addome, senza documentata infezione del tunnel.  Il meccanismo più probabile a nostro parere è da ricercarsi in una contaminazione della parte addominale durante la rimozione del catetere peritoneale
  • Lo Streptococcus sanguis inizialmente riscontrato nel LP  potrebbe essere stato in realtà un Enterococco: infatti,  soltanto nelle ultime decadi questo patogeno è stato identificato come una specie a sé stante (Shukla A – 2006 [6] (full text)): ciò può aver mascherato la gravità della peritonite.
  • Questo è il primo caso di ascesso addominale in dialisi peritoneale con colture positive per il germe anaerobio Bacteroides Tetaiotaomicron, di cui finora è stato descritto un solo caso di peritonite in letteratura.

BibliografiaReferences

[1] Edey M, Hawley CM, McDonald SP et al. Enterococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 116 cases. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2010 Apr;25(4):1272-8 (full text)

[2] Boroujerdi-Rad H, Juergensen P, Mansourian V et al. Abdominal abscesses complicating peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 1994 May;23(5):717-21

[3] Cheng MF, Huang JY, Han DY et al. Gallium-67 SPECT/CT for abdominal abscess. Clinical nuclear medicine 2011 Mar;36(3):258-60

[4] Ellis EN, Schutze GE, Wheeler JG et al. Nontuberculous mycobacterial exit-site infection and abscess in a peritoneal dialysis patient. A case report and review of the literature. Pediatric nephrology (Berlin, Germany) 2005 Jul;20(7):1016-8

[5] Faur D, García-Méndez I, Martín-Alemany N et al. Mono-bacterial peritonitis caused by Bacteroides thetaiotaomicron in a patient on peritoneal dialysis. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia 2012;32(5):694-0 (full text)

[6] Shukla A, Abreu Z, Bargman JM et al. Streptococcal PD peritonitis–a 10-year review of one centre’s experience. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2006 Dec;21(12):3545-9 (full text)