AVVIO DI UN PROGRAMMA DI DIALISI PERITONEALE: ORGANIZZAZIONE E RISULTATI

SESSIONE POSTER I

AVVIO DI UN PROGRAMMA DI DIALISI PERITONEALE: ORGANIZZAZIONE E RISULTATI

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Introduzione

La dialisi peritoneale (DP) ha una diffusione variabile nei diversi paesi ed anche all’interno dello stesso paese, come avviene in Italia, dove si va, nel 2004, dalla prevalenza del 1,4% in Basilicata al 19,5% in Liguria e da un incidenza del 2,4% in Basilicata al 36,8% in Valle d’Aosta (Viglino G- 2007 [1] (full text)

Considerando che tra dialisi peritoneale ed emodialisi non vi è differenza nella sopravvivenza e che solo il 23,5% dei pazienti presentano una controindicazione assoluta alla DP, la ridotta diffusione in alcune aree della DP sembra imputarsi a diversi fattori: la scelta di reparto e i problemi organizzativi hanno sicuramente un ruolo (Viglino G- 2007 [1] (full text),Marinangeli-2012 [2] (full text)), ma anche la presenza di centri privati sul territorio (Marinangeli-2012 [2] (full text)), l’elevata incidenza di late referral (Little J 2001), la mancanza di personale medico ed infermieristico con sufficiente esperienza ad affrontare con i pazienti un corretto approccio sulle diverse opzioni dialitiche (Nissenson 1993 [3]); una corretta informazione in fase predialitica è essenziale: secondo alcuni studi, il 40-50% dei pazienti, con una corretta informazione, scelgono la DP (Little J 2001,Jager 2004 [4],Gomez CG [5] (full text)).

Un programma di DP deve prevedere un numero sufficiente di pazienti per ammortizzare i costi di risorse umane e per acquisire una esperienza sufficiente. In Italia una incidenza annua inferiore a 13 dializzati non giustifica l’avvio di un programma di DP e si è constatato che un numero superiore a 20 pazienti in trattamento dialitico peritoneale riduce l’entità del drop out dalla metodica ((Viglino G- 2007 [1] (full text)).

La SC di Nefrologia e Dialisi Novi Ligure-Tortona (ASLAL) è di recente istituzione (Marzo 2008) e non aveva un programma di DP. Abbiamo deciso l’avvio di un programma di DP sia per offrire diverse opzioni di trattamento sia per l’incremento del numero dei pazienti in terapia dialitica, verosimilmente dovuto all’ampliamento del nostro territorio di competenza con l’accorpamento della zona di Tortona avvenuto nel 2009.

Abbiamo accuratamente evitato di procedere senza adeguati supporti organizzativi e professionali per cui è stata avviata nel 2009 una fase preparatoria con l’obiettivo di attivare la procedura nel 2010.

Materiali e metodi (1)

Il nostro programma si è articolato nel seguente modo:

  • Incontri di reparto tra i medici e personale infermieristico (separatamente prima e quindi incontri comuni) per discutere le problematiche;
  • Individuazione di un medico e di una CPSI referenti (gli stessi che si occupano dell’ambulatorio per la Malattia Renale Avanzata) che hanno effettuato un corso (I e II livello) presso la SC di Nefrologia e Dialisi di Alba (CN)
  • Omogeneità dell’atteggiamento dei medici sull’indicazione della DP come prima proposta di trattamento in tutti i casi ritenuti idonei;
  • Disponibilità di spazi adeguati (una sala per training con servizio igienico, una sala per trattamento di pazienti con peritonite con servizio igienico, una sala visite, una sala d’attesa);
  • Informazione al paziente, nella fase predialitica, da parte di personale medico ed infermieristico, sulle diverse opzioni di trattamento dialitico e sulla prospettiva del trapianto renale, tranne nei casi di evidente controindicazione ad una delle metodiche;
  • Appena avviato il programma di DP invio di un secondo medico e di una seconda CPSI ad Alba per corso di formazione; recentemente il team è stato ampliato con una terza CPSI; le CPSI sono tutte provenienti dall’emodialisi e sono sostanzialmente “dedicate”.
  • Posizionamento dei primi cateteri peritoneali in altra sede e quindi autonomizzazione dopo che, oltre al nefrologo, anche un chirurgo ha frequentato la SC di Nefrologia di Alba per aggiornamento sulla tecnica di inserzione del catetere peritoneale; si utilizza catetere tipo “swan neck” posizionato da un chirurgo e da un nefrologo.

Materiali e metodi (2)

La gestione infermieristica ha previsto inoltre:

  • per ogni paziente una visita domiciliare precedente all’avvio della metodica, e successivamente, per ora, al bisogno
  • addestramento in ospedale per circa una settimana e quindi prosecuzione a domicilio fino a completa autonomia del paziente
  • Per quanto concerne la metodica dialitica:
  • si utilizzano sacche contenenti bicarbonato/lattato;
  • esecuzione di PET 3,86% con monitoraggio del delta del sodio (almeno 1 volta/anno), KT/V (2 volte/anno) e calcolo del filtrato renale (media di clearance urea e creatinina) ogni 3 mesi
  • utilizzo della dialisi incrementale (in APD inizio con 4 sedute alla settimana, in CAPD inizio con 3 scambi al giorno 5-6 giorni alla settimana)

Il percorso è stato agevolato dalla deliberazione regionale che, nel 2009, ha introdotto il contributo economico per i pazienti in dialisi domiciliare (DGR 8-12316 del 12/10/2009).

Il 2/8/10 ha avuto inizio la nostra attività di Dialisi Peritoneale Domiciliare con l’avvio del training del primo paziente; il periodo di osservazione termina il 30/11/13.

Risultati (1)

Dal 2/8/10 al 30/11/13 vi sono stati 87 pazienti incidenti: 21 (24%) avviati alla DP, 22 (25,3%) non idonei per motivi clinici, 13 (15%) provenienti da altri centri e già in HD; 10 (11,5%) late referral, quindi avviati alla HD e che non hanno poi voluto prendere in considerazione il passaggio a DP; 10 (11,5%) non idonei per motivi sociali, familiari, ecc; 11 (12,6%) hanno rifiutato la DP.

L’incidenza annuale in DP (25% nel 2010, 18,5% nel 2011, 30% nel 2012, 25% al 30/11/13) è riportata nella figura 1. Il numero assoluto dei pazienti in DP è riportato nella figura 2.

La prevalenza dei pazienti in DP ha avuto un incremento notevole in breve tempo, passando dallo 0% del 01/08/10 al 17% del 30/11/13 (Figura 3), con una progressiva riduzione quindi della prevalenza in HD (Figura 4). La prevalenza (o numero assoluto) dei pazienti in dialisi (HD e DP) nel nostro centro è passata da  88  nel 2010 a 102 nel 2013.

Risultati (2)

I 21 pazienti (3 F, 18 M), all’ingresso in DP, avevano un’età media di anni 65,6 (±11.7, min 47, max 85). L’anzianità dialitica media è al 30/11/13, di 12 mesi (±58,1; min 1, max 40). 11 (52,4%) erano i diabetici. 4 (19%) pazienti erano in CAPD, 17 (81%) erano in APD.

3 pazienti sono in lista attiva per trapianto renale, 5 stanno completando l’iter.

Da segnalare che dei 21 pazienti, 6 provenivano dall’emodialisi: 4 per scelta del paziente, 2 per mancanza di accessi vascolari. 2 sono deceduti e 2 sono stati trasferiti in HD ( 1 per intervento chirurgico addominale, 1 per peritonite persistente non responsiva alla terapia).

L’incidenza di peritoniti è stata di 1/44,7 mesi trattamento/paziente.

7 pazienti (33%) hanno avuto necessità di un caregiver ed hanno usufruito del contributo economico regionale. Il totale corrisposto dal 2/8/10 al 30/11/13 è di 20.250 Euro.

Discussione (1)

I nostri dati, anche se modesti, mostrano che, dotandosi di una buona organizzazione, di spazi adeguati, di un buon approccio chirurgico, di personale motivato ed omogeneità di approccio al paziente nella fase predialitica, è possibile sviluppare un programma di dialisi peritoneale con buoni risultati, come del resto evidenziato dai dati della letteratura ((Viglino G- 2007 [1] (full text)),Marinangeli-2012 [2] (full text)), Little J 2001,Gomez CG [5] (full text),Nissenson 1993).

L’introduzione di un contributo regionale ai pazienti in dialisi domiciliare che rispondono ai requisiti per ottenerlo (DGR 8-12316 del 12 Ottobre 2009), pur non essendo da solo un fattore sufficiente, ha agevolato la nostra azione.

La prevalenza dei pazienti in DP in Piemonte si era ridotta dal 19% circa del 1997 al 10,8% del 2009. L’introduzione del contributo economico, ed una maggior sensibilità dei reparti di Nefrologia, hanno causato una inversione della tendenza. L’incidenza è passata dal 16,6% del 2009 al 20,3% del periodo 2010-2012 e la prevalenza dal 10,8% del 2009 al 12,2% del 2010-2012 (Salvini, Convegno “Stati generali della nefrologia piemontese” Torino 22 Novembre 2013).

La nostra incidenza di peritoniti (1/44,7 mesi /paziente) è perfettamente in linea con quanto riportato in una indagine multicentrica italiana, 1/36,5 mesi paziente nel 2005 e 1/41,1 nel 2008 (Marinangeli-2012 [2] (full text)).

Discussione (2)

Altro fattore da tenere in considerazione è che, a parità di risultati, la DP consente di ridurre i costi di circa 18000 euro/anno/paziente (Salomone M-Roggeri D, “Analisi dei costi emodialisi ospedaliera e dialisi peritoneale-terapia conservativa-Regione Piemonte 2011-2012”). Nei 313 mesi di trattamento con DP abbiamo quindi ottenuto un “risparmio” di 469.500 Euro che “si riduce” a 449.250 detraendo l’importo del contributo regionale erogato ai nostri pazienti (20.250 Euro).

I nostri dati di prevalenza e di incidenza attualmente sono superiori alla media regionale, pur con un avvio recente della metodica. E’ probabile che ciò sia anche il risultato di un particolare impegno per l’avvio di una nuova, per il centro, metodica, ma riteniamo che un ruolo fondamentale sia dovuto al modello organizzativo, all’omogeneità degli atteggiamenti del personale medico ed infermieristico, alla disponibilità di spazi adeguati in associazione a fattori favorenti quali l’erogazione del contributo regionale e l’ampliamento del bacino di nostra competenza.