INTRODUZIONE
La positività degli ANCA nei pazienti con glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) da anticorpi anti-GBM si rileva in una elevata percentuale di casi (21-48%) (Short AK – 1995 [1]; Yang G – 2005 [2]).
Tipicamente, ANCA e anti-GBM vengono riscontrati contemporaneamente al momento della diagnosi e a tutt’oggi manca un orientamento definitivo sul rapporto temporale tra i due autoanticorpi e sul nesso patogenetico tra le due malattie.
CASO CLINICO
Riportiamo il caso di un’infermiera di 37 anni seguita presso il Dipartimento di Reumatologia del Nostro Ospedale da circa 10 anni per connettivite indifferenziata (UCTD). La diagnosi era stata posta sulla base di:
- fotosensibilità, fenomeno di Raynaud, episodi di artrite a risoluzione spontanea;
- positività di ANA, anti cardiolipina IgM e anti β2GPI IgM.
Da allora la paziente era in terapia con cardioaspirina.
Ad Aprile 2013, in assenza di segni e sintomi di sclerodermia, si riscontrava positività degli ENA, interpretata come espressione del fenomeno di “epitope spreading” tipico della UCTD.
A Settembre 2013 la paziente veniva ricoverata presso il Reparto di Malattie Infettive del Nostro Ospedale per febbre, astenia, tosse non produttiva, nausea e vomito presenti da una settimana.
In quarta giornata, per la comparsa di anuria con necessità di dialisi, veniva trasferita presso il Nostro Reparto. In considerazione del quadro di insufficienza renale rapidamente progressiva, venivano eseguiti esami immunologici che documentavano positività di ANCA tipo anti-MPO ed anti-GBM (Figura 1).
Il siero della paziente di Aprile 2013, recuperato dal Laboratorio di Reumatologia, veniva testato: si documentava positività degli ANCA ad alto titolo e negatività degli anti-GBM (Figura 1).
La paziente veniva trattata con (Figura 2):
- plasmaferesi fino alla negativizzazione degli anti-GBM (PLF: 12 sedute);
- boli di metilprednisolone da 250 mg e.v. per 3 giorni (MP), seguiti da prednisone 1 mg/Kg/die per os;
- 3 boli di ciclofosfamide da 750 mg (CYC) ad intervalli di 15 giorni.
- Per scialorrea intrattabile attribuita alla ciclofosfamide, la paziente veniva trattata con rituximab (singolo bolo da 500 mg).
Dopo 23 giorni di anuria si assisteva a ripresa della diuresi e recupero della funzione renale che consentiva la sospensione della dialisi.
A 11 mesi di follow-up, la paziente presenta clearance della creatinina di 16.2 ml/min, proteinuria di 0.7 g/die, microematuria; ANCA ed anti-GBM permangono negativi (Figura 1).
La paziente è in terapia di mantenimento con azatioprina 50 mg/die e deltacortene 10 mg/die.
DISCUSSIONE
Il siero della paziente ottenuto 5 mesi prima dell’esordio clinico mostrava la presenza di ANCA ad alto titolo in assenza di anticorpi anti-GBM.
In Letteratura sono descritti quattro casi in cui la positività degli ANCA è stata rilevata prima della comparsa degli anti-GBM ed un solo caso in cui la comparsa degli anti-GBM precedeva quella degli ANCA.
(Figura 3) ( Gallagher JL – 2008 [3]; Rutgers A – 2005 [4]; Serratrice J – 2004 [5]; Wahls TL – 1987 [6]; Peces R – 2000 [7])
Dal punto di vista patogenetico, è verosimile che il danno indotto alla membrana basale glomerulare dai ROS liberati dai neutrofili attivati dagli ANCA anti-MPO porti all’esposizione dell’antigene di Goodpasture, innescando la malattia da anti-GBM (Kalluri R – 2000 [8] (full text)) (Figura 4).
Il nostro caso sembra supportare questa ipotesi.