VARIABILITA’ DELLO STATO DI IDRATAZIONE E DIURESI RESIDUA NEI PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE

INTRODUZIONE

La diuresi residua (DR) è un elemento cruciale in dialisi peritoneale, infatti la sua presenza migliora out-come dei pazienti in termini di mortalità [1] e di morbidità. L’importanza della DR è probabilmente legata alla migliore rimozione delle molecole a medio ed alto peso molecolare, come ad esempio il fosfati e la beta2microglobulina che non scarsamente dializzati con la dialisi peritoneale [2,3]. Inoltre, la presenza della DR migliora il controllo dello stato di idratazione, permettendo così di ottimizzare il controllo delle pressione arteriosa e di prevenire/ridurre complicanze ad esso legate, quali ipertrofia ventricolare sinistra.  Tutti elementi che peggiorano la prognosi del paziente e che sono predittori di mortalità cardiovascolare [4]. 

Dall’altra parte, il bilancio dei liquidi è  un elemento chiave per il mantenimento della DR [5]; infatti se da un lato  la presenza di una certa  iperidratazione favorisce la  conservazione della DR, dall’altro espone i pazienti ad altre complicanze quali ad esempio l’edema polmonare. L’equilibrio fra questi due elementi non è sempre facilmente raggiungibile da un punto di vista clinico in dialisi peritoneale, per tale ragione spesso i pazienti sono esposti ad ampie fluttuazioni dello stato di idratazione.

Al momento non esistono studi che valutino l’influenza della variabilità dello stato di idratazione sulla DR  nei pazienti in dialisi peritoneale.

SCOPO DEL LAVORO

Lo scopo dello studio è quello di valutare l’influenza che variazioni nel tempo dello stato di idratazione possono avere sulla DR (Figura 1).

MATERIALI E METODI

Abbiamo condotto uno studio prospettico su pazienti che hanno intrapreso la dialisi peritoneale presso il nostro centro dal gennaio 2009, includendo nello studio tutti i pazienti che avevano almeno 12 mesi di follow-up. I Per ciascun paziente abbiamo valutato ogni 3 mesi lo stato di idratazione attraverso la bioimpedenza  a multifrequenza (BCM) e i valori plasmatici di BNP.

Abbiamo definito come indice di variabilità dello stato di idratazione la deviazione standard (DS) dei valori di OH e di BNP.

Inoltre, abbiamo valutato la diuresi ad inizio e alla fine del periodo di follow-up, la presenza di una cardiopatia nota, il tipo di dialisi (CAPD vs APD) ed i seguenti esami bioumorali ad inizio follow-up: l’albuminemia, l’emoglobina e i valori di creatinina. Abbiamo definito come DR una diuresi >300 cc/die.

Le variabili continue sono state descritte come media  e DS, le variabili categoriche come numero assoluto. Il test di Mann-Whitney U è stato usato per comparare le variabili continue. Il grado di correlazione fra le variabili è stata valutata attraverso il test di Pearson. Il metodo di Kaplan-Meier è stato utilizzato per valutare la perdita della DR e la differenza è stata assegnata tramite Log Rank. Il modello di regressione Cox  è stato utilizzato per valutare le variabili predittive per la perdita della DR. Tutti i test statistici sono stati eseguiti con il programma SPSS versione 17.

RISULTATI

Abbiamo valutato 43 pazienti, 27 uomini. 17 presentavano una storia di cardiopatia. La mediana del follow-up è stata di 18 mesi (IQR 14-25). Le caratteristiche basali della nostra popolazione sono state riportate in tabella 1.

Alla fine del periodo di follow-up, la mediana della diuresi residua era pari a 900 cc/die (IQR 450-1300). 9 pazienti (20%) avevano persola DR.

Le caratteristiche basali della popolazione sono riportate in Figura 2.

Entrambi gli indici di variabilità dello stato di idratazione presentavano una buona correlazione  con la diuresi al termine del follow-up:  DS-OH con rho = 0.5 (p=0.001) (Figura 3) e DS-BNP con rho=0.46 (p=0.002) (Figura 4).

Le curve di sopravvivenza per la perdita della DR mostrano che i pazienti con indici di variabilità di idratazione più elevati hanno una maggiore tendenza a perdere la diuresi : OH-DS Log Rank = 3.042 (p=0.08) (Figura 5) e BNP-DS Log Rank=14.15 (p<0.001) (Figura 6).

In analisi univariata,la DS-BNP(HR=1.002; p=0.006) e la DS-OH(HR=2.08; p=0.015) erano significativamente associate alla perdita della DR.

CONCLUSIONI

Dai nostri dati preliminari, emerge che la variabilità dello stato di idratazione valutata come DS-OH aumento di circa 2 volte il rischio di perdere la diuresi residua, mentrela DS-BNP sembra dare un incremento piuttosto modesto di tale rischio, verosimilmente in quanto tale valore è correlato oltre che con lo stato di idratazione anche con la performance cardiaca. Qualora i nostri dati fossero confermati in una casistica più ampia, una maggiore attenzione dovrebbe essere adottata nelle correzioni del bilancio idroelettrolitico nei pazienti in dialisi peritoneale

BIBLIOGRAFIA

1. Kang SH, Cho KH, Park JW, Yoon KW, Do JY. Risk factors for mortality in stable peritoneal dialysis patients. Ren Fail. 2012;34(2):149-54 

2. Bernardo AP, Contesse SA, Bajo MA, Rodrigues A, Del Peso G, Ossorio M, Cabrita A, Selgas R. Peritoneal membrane phosphate transport status: a cornerstone inphosphate handling in peritoneal dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Mar;6(3):591-7 

3. Yamamoto S, Kasai A, Shimada H.  High peritoneal clearance of small molecules did not provide low serum beta2-microglobulinconcentrations in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2003 Dec;23 Suppl 2:S34-6 

4. Wang AY, Wang M, Woo J, Lam CW, Lui SF, Li PK, Sanderson JE.  Inflammation, residual kidney function, and cardiac hypertrophy are interrelated and combine adversely to enhance mortality and cardiovascular death risk of peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2186-94

5. Van Biesen W, Lameire N, Verbeke F, Vanholder R. Residual renal function and volume status in peritoneal dialysis patients: a conflict of interest? J Nephrol 2008; 21(3): 299 – 304