Razionale
Circa 1/3 delle fistole artero-venose tende a sviluppare complicazioni quali trombosi, stenosi e formazioni di aneurismi (Fig 2).
Tali complicanze inducono a tentativi di ripristino per via endovascolare spesso infruttuosi o addirittura alla chiusura della fistola ed al suo confezionamento in altra sede specie se il difetto si trova a carico dell’anastomosi.
Lo scopo che tale studio si propone è di offrire una valida alternativa alle opzioni sopra-descritte mediante l’utilizzo della Vena Grande Safena (VGS) come condotto di scelta per la gestione di malfunzionamento di FAV in pz con scarso patrimonio venoso o già soggetti a plurime fistole (1-2).
Materiale e Metodo
Nel periodo che va dal 2013 al 2016 sono stati inseriti nello studio 12 pz 5 con FAV radio-cefalica, 4 con FAV brachio-cefalica e 3 con FAV brachio-basilica (Fig 1).
Tutti i pazienti risultavano portatori di una FAV malfunzionante documentata mediante l’utilizzo dell’eco-color Doppler, erano stati già sottoposti a plurime fistole artero-venose controlaterali o in sede distale e presentavano uno scarso patrimonio venoso.
Nella selezione dei pz nel periodo pre-operatorio particolare attenzione è stata posta alla presenza di flussi diretti e trifasici all’eco-color Doppler sulle arterie tibiali anteriori e posteriori tali da dimostrare una corretta funzionalità della vascolarizzazione arteriosa periferica ed avevano tutti una VGS di calibro adeguato per cui utilizzabile come condotto sostitutivo.
In questo tipo di intervento fondamentale risulta il bilancio arterioso previo utilizzo di VGS, infatti la controindicazione assoluta è la presenza di un’arteriopatia obliterante periferica, per le eventuali complicanze sul sito di prelievo chirurgico della VGS.
L’alterata vascolarizzazione distale dovuta ad una arteriopatia periferica infatti potrebbe generare infezioni, mancata guarigione, escare ed addirittura portare ad osteomielite con il rischio di perdita d’arto (3).
Discussione
Essenziale per il successo chirurgico è che tutti gli outflow venosi presentino, all’eco-color Doppler di studio, nella porzione distale, un tratto pervio ed idoneo come punto di anastomosi distale atto ad un corretto scarico venoso.
Il versante arterioso deve inoltre risultare pervio e con flusso diretto tale da poter sostenere un corretto sviluppo della FAV.
Prima del confezionamento dell’anastomosi si è provveduto ad una esplorazione chirurgica dell’endotelio donante dell’arteria nel sito di pregressa anastomosi onde poter ovviare ai fenomeni di iperplasia medio-intimale dovuto allo shear-stress ed ai fenomeni di trombosi .
In 7 delle 12 FAV confezionate per la presenza di importante ispessimento medio-intimale si è preferito sezionare tale zona arteriosa e ripristinare la continuità arteriosa mediante anastomosi T-T per successivamente spostare il sito di anastomosi di FAV più a monte. (FiG. 2 – 3 – 4).
Il100 % delle FAV successive all’interposizione di VGS è ripartita in maniera corretta e sono tutte, in atto, normofunzionanti. Particolare cura è stata data inoltre al letto di deposito vascolare, opportunamente preparato previa esclusione e messa a piatto dei tratti di FAV malfunzionanti da sostituire, offrendo in quasi tutti i casi un’andatura della VGS a J tale da offrire un maggior spazio alla venipuntura.
Conclusione
Con l’evoluzione delle tecniche endovascolari sul versante arterioso l’utilizzo della VGS come condotto per i by-pass aorto-coronarici e femoro-distali, risulta sempre più limitato, inoltre, come rilevano studi recenti, l’efficienza delle metodiche endovascolari sull’outflow venoso della FAV nel breve periodo si dimostrano opportune, mentre nel lungo periodo appaiono essere meno efficaci.
In conclusione, l’utilizzo della VGS per caratteristiche di parete della medesima risulta offrire un condotto sicuramente più longevo, permettendo pertanto il ripristino della FAV ed offrendo la possibilità di sostituire anche lunghi tratti, offrendo maggiori spunti per la venipuntura, la stessa riduce inoltre la percentuale di infezioni e di trombosi, se paragonata ai condotti sintetici (2-3).
Bibliografia
– Management of true aneurysms of hemodialysis access fistulas Garri Pasklinsky, MD, Robert J. Meisner, MD, Nicos Labropoulos, StonyBrook and Brooklyn, NY J. vascular Surg May 2011 Vol 53 n° 5
– The distribution and significance of varicosities in the saphenous trunks Labropoulos N, Kokkosis AA, Spentzouris G, Gasparis AP, Tassiopoulos AK. J Vasc Surg 2010;51:96-103
– Midterm results of a novel technique to salvage autogenous dialysis access in aneurysmal arteriovenous fistulas. Woo K, Cook PR, Garg J, Hye RJ, Canty TG. J Vasc Surg 2010;51:921-5.