Utilizzo del citrato come tampone del bagno di dialisi nel paziente cronico: effetti su efficienza dialitica, infiammazione sistemica e danno microvascolare

Introduzione

I pazienti trattati con emodialisi (HD) soffrono di un marcato incremento della morbilità e mortalità cardiovascolare in quanto affetti da disfunzione combinata macro e microvascolare. Entrambi i tipi di danno sono fortemente associati alla flogosi cronica e al dismetabolismo calcio-fosforo. L’acetato è comunemente utilizzato come tampone delle soluzioni dialitiche nonostante sia un agente flogogeno e causi disregolazione del microcircolo; il citrato al contrario ha proprietà antinfiammatorie ed è in grado di stabilizzare la struttura microcristallina dell’osso. In questo studio è stato valutato l’effetto della sostituzione del tampone acetato con il citrato sull’efficienza dialitica, la flogosi sistemica e la disfunzione microvascolare in una coorte di pazienti sottoposti a trattamento emodialitico cronico.

Metodi

In questo studio monocentrico sono stati arruolati 45 pazienti trattati con bicarbonato HD (BHD) o emodiafiltrazione online (olHDF), i criteri di inclusione sono i seguenti: maggiore età, consenso allo studio, assenza di malattia infettiva/infiammatoria cronica, assenza di neoplasie, clearance della creatinina <5ml/min, trattamento con HD a frequenza trisettimanale da almeno 6 mesi. I pazienti sono stati trattati per 3 mesi con la soluzione dialitica standard contenente 3mmol/l di acetato (Select Bag, Gambro Hospal), quindi 3 mesi con soluzione tamponata da citrato 1mmol/l (Select Bag Citrate, Gambro Hospal) e infine di nuovo con la soluzione standard per ulteriori 3 mesi. All’inizio dello studio (T0) e al termine di ciascun periodo di trattamento (T1-3) è stato monitorato l’andamento dei ritentivi renali, degli indici di flogosi e delle principali variabili clinico-laboratoristiche. In vitro, il siero dei pazienti, prelevato alle varie tempistiche, è stato utilizzato per stimolare cellule endoteliali e muscolari lisce della tonaca vasale.

Risultati

Come descritto in Figura 1, il trattamento con la citrato dialisi (tempistica T2), sia essa BHD o olHDF, si associa ad una riduzione degli indici ritentivi come probabile conseguenza del miglioramento dell’efficienza dialitica (ekt/v formula di Daugirdas). Parallelamente si è osservata una riduzione di tutti gli indici di flogosi considerati (PRC, Fibrinogeno, Chemerina, IL6 – Figura 2). In vitro, le cellule endoteliali (Figura 3) stimolate con il siero raccolto dopo il trattamento con citrato aumentano la produzione di ossido nitrico (come evidenziato dal saggio con DAF2A che stima l’attività dell’eNOS Fig. 3A) e riducono il rilascio di radicali liberi dell’ossigeno (Fig. 3B); tali cambiamenti si associano a una ridotta capacità di richiamo delle cellule immunitarie (Fig. 3C) e un’inibizione dell’apoptosi (Fig. 3D). Nelle stesse condizioni, le cellule vascolari muscolari lisce (Figura 4) hanno una ridotta tendenza alla calcificazione come dimostrato dal saggio all’alizarina.

Conclusioni

In conclusione, la sostituzione dell’acetato con il citrato nelle sostituzioni dialitiche si associa a una riduzione della flogosi sistemica e a un’incrementata efficienza del trattamento. Inoltre, come dimostrato in vitro, tale intervento pare associarsi a una riduzione della disfunzione microvascolare sia a livello endoteliale sia della tonaca muscolare.