UN CASO DI DROP OUT TEMPORANEO

INTRODUZIONE

L’idrotorace da comunicazione pleuro-peritoneale nei pazienti in trattamento con dialisi peritoneale rappresenta una rara complicanza responsabile di “drop out temporaneo”.

CASO CLINICO

Gli autori riportano il caso di una paziente di sesso femminile di 49 anni, affetta da insufficienza renale cronica da nefropatia diabetica, in trattamento con dialisi peritoneale da 2 mesi e 15 giorni, che manifesta comparsa di tosse persistente non produttiva in assenza di febbre e dispnea. Obiettivamente: PA 120/80 mmHg; incremento ponderale di kg 1,5; diuresi 2000 ml/die; riduzione dell’ultrafiltrazione peritoneale (da 500 a 200 cc/die); lievi edemi declivi; ipofonesi in regione medio-basale dx a livello polmonare; addome trattabile e non dolente; liquido drenato limpido.

L’esame radiologico del torace documenta un abbondante versamento pleurico medio-basale dx (fig. 1), confermato all’esame TC (fig. 2).

Viene effettuata una toracentesi evacuativa con drenaggio di 800 cc di liquido pleurico di colore giallo citrino. Le caratteristiche chimico-fisiche sono quelle di un trasudato, con concentrazione di glucosio di 110 mg/dl, mentre nel sangue è di 164 mg/dl (nel caso descritto la differenza di concentrazione di glucosio nel liquido pleurico e nel sangue non è superiore al valore soglia di 50 mg/dl, come riportato da vari autori).

Una scintigrafia con dialisato marcato con TC99-NANOCOL conferma la diagnosi di idrotorace da comunicazione pleuro-peritoneale (fig. 3-4).

Viene sospesa la dialisi peritoneale. Per rifiuto della paziente di sottoporsi all’emodialisi, in presenza di discreta funzione renale residua (clearance della creatinina 10 ml/min), si instaura un rigoroso trattamento conservativo con dieta ipoproteica e dopo 30 giorni si effettua una VATS (video assisted thoracoscopy surgery) con pneumoperitoneo e pleurodesi chimica con talco, con successo (fig. 5). Si sostituisce inoltre il catetere peritoneale in laparoscopia. Dopo tale intervento si prosegue la terapia conservativa, mantenendo l’addome vuoto per un tempo di sei settimane, onde evitare recidive e raccolte saccate nel contesto del fibrotorace indotto dal talcaggio.

RISULTATI

Dopo il talcaggio non ci sono problemi clinici. A distanza di sei settimane viene ripresa la dialisi peritoneale in modalità APD con addome vuoto di giorno. Un controllo Rx torace nel post-operatorio, e dopo 2, 4, 9 mesi documenta esiti fibrotici in sede ascellare dx e a livello del seno costo frenico laterale dx, senza evidenza di recidive (fig. 6). Dopo un anno dalla ripresa dell’APD, condotta peraltro senza problemi clinici ed in assenza di recidiva, la paziente viene trapiantata.

CONCLUSIONE

In presenza di una sospetta comunicazione pleuro-peritoneale, la scintigrafia con dialisato marcato con TC99 fornisce la diagnosi di certezza. La VATS, sicura e affidabile, permette gli stessi atti chirurgici della chirurgia convenzionale “open” e consente un’eccellente visualizzazione della pleura parietale e della superficie diaframmatica. La pleurodesi chimica con talco in corso di VATS offre il vantaggio di una più uniforme distribuzione della sostanza sclerosante. Nella nostra esperienza l’opzione terapeutica VATS + pleurodesi, considerata attualmente il gold standard, si è rivelata fondamentale per la paziente che era fortemente motivata a continuare il trattamento dialitico peritoneale, rendendo così il suo drop out solo temporaneo.