Razionale
La trombosi dell’accesso vascolare utilizzato per il trattamento emodialitico è la complicanza più frequente che si osserva in dialisi Mickley V, Central venous catheters: many questions, few answers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1368-1373 [1] (full text). Tale situazione necessita spesso di rivascolarizzazione chirurgica Mickley V, Stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulae and grafts: the surgeon’s point of view. Nephrol Dial transplant 2004: 19: 309-311 [2] (full text), ma, in casi selezionati, e’ possibile eseguire rivascolarizzazione farmacologica mediante trombolitico Haage P, Vowerk D, et.al Percutaneous treatment of thrombosed primary arteriovenous hemodialysis access fistulae. Kidney Int 2000; 57: 1169-1175. [3] (full text)
Casistica e Metodi
La trombosi di un accesso vascolare puo’ essere trattata con successo con trombolitico se tale procedura viene effettuata precocemente, se l’estensione della zona trombizzata, valutata mediante ecocolodoppler, risulta di pochi centimetri e se non sono presenti stenosi di altra natura, oppure fattori di rischio sistemici.
Il protocollo da noi usato è descritto di seguito.
Prima della infusione del trombolitico, pungiamo l’accesso vascolare a valle della zona trombotica con un ago-fistola del diametro usualmente utilizzato per il paziente. Successivamente infondiamo in 20 minuti 300000 UI di urochinasi diluita in soluzione fisiologica (100 cc in pompa infusionale, alternativamente 20 cc in bolo in 10-15 minuti). A monte della zona trombotica abbiamo precedentemente applicato un laccio emostatico con pressione moderata. Al termine laviamo con soluzione fisiologica eparinata (500-1000 UI in 20 cc in pochi minuti). Eseguiamo anche profilassi antibiotica.
Quando la trombolisi è efficace procediamo con seduta emodialitica a flussi sangue non massimali. Successivamente il paziente viene posto in terapia domiciliare con eparina a basso peso molecolare (usualmente enoxiparina sodica 4000 UI sc) i giorni di non dialisi, per almeno due settimane.
Eseguiamo controllo settimanale del risultato della trombolisi dell’accesso vascolare con esame ecocolordoppler.
Risultati
Nel nostro centro sono stati trattati in un anno 3 pazienti con trombosi della fistola, di questi, 2 pazienti con trombolisi totale, 1 paziente con trombolisi parziale, che non ha impedito l’esecuzione della dialisi.
Conclusioni
La trombolisi con urochinasi, potendo risolvere rapidamente la trombosi di un accesso vascolare da emodialisi, dovrebbe essere considerata, in pazienti selezionati, prima dell’utilizzo di metodiche chirurgiche invasive.