Razionale
La Sindrome emolitico uremica atipica (Microangiopatia trombotica primitiva mediata dal complemento, secondo i nuovi criteri classificativi) è una malattia rara causata da attivazione incontrollata del complemento (JN George, NEJM-2014) [1] e caratterizzata da anemia emolitica microangiopatica, piastrinopenia e danno renale acuto (AKI). Nel 3-5% dei casi è presente una mutazione della trombomodulina, una glicoproteina transmembrana con funzione regolatrice della cascata complementare, funzione anticoagulante ed antiinfiammatoria (M.Van de Wouwer, 2004) [2] (full text) In tutti i casi segnalati in letteratura (Sinibaldi- 2013) [3] con questa mutazione si è assistito ad una recidiva della malattia dopo il trapianto di rene (2 casi descritti). Descriviamo il caso di un paziente con SEUa da mutazione del gene della trombomodulina senza recidiva della microangiopatia ad un anno dal trapianto.
Casistica e Metodi
Maschio quarnatanovenne, nel 2008 presenta ipertensione associata ad anemia emolitica microangiopatica (schistociti++), piastrinopenia e AKI; sottoposto a terapia con plasmaferesi fino a normalizzazione degli indici di emolisi, senza recupero della funzione renale e avvio di terapia emodialitica sostitutiva. Diagnosi di SEUa confermata da analisi genetica delle proteine complementari che evidenzia mutazione a carico del gene della trombomodulina (mutazione in eterozigosi c.G1693T). In aprile 2013 sottoposto a trapianto di rene da donatore cadavere. Prima dell’intervento eseguita singola seduta di plasma exchange, induzione con basiliximab e terapia immunosoppressiva standard a base di ciclosporina, micofenolato mofetile e steroidi (Fig. 1).
Risultati
A 12mesi dal trapianto la funzione renale è stabile su valori di creatinina intorno a 1,5 mg/dl con clearance della creatinina 70 ml/min. Dopo sei mesi dal trapianto effettuata biopsia del rene trapiantato in seguito a peggioramento della funzione renale associato ad elevati livelli di ciclosporinemia. La biopsia renale non evidenzia segni di recidiva della patologia di base (Fig. 2); alla dimissione valori di creatinina sovrapponibili al dato pre ricovero.
Conclusioni
Riportiamo un caso di SEUa, dovuto a mutazione del gene della THBD, che non sviluppa recidiva della malattia dopo un anno dal trapianto, in un paziente trattato con singola plasma exchange pre-intervento e terapia immunosoppressiva standard. Questo approccio potrebbe aprire la strada del trapianto di rene per pazienti affetti da SEUa con questa mutazione, anche considerando la descritta efficacia di una eventuale terapia con eculizumab in caso di ripresa della malattia indipendentemente dall’esecuzione di protolli intensivi di plasma exchange. Non esistono linee guida o raccomandazioni cliniche (J Zuber-2013) [4] per ridurre il rischio di recidiva della malattia dopo il trapianto per questo tipo di mutazione (Fig.3). Ulteriori studi sono necessari per valutare il possibile ruolo della THBD solubile e l’associazione con altri fattori (ambientali, genetici) nello sviluppo della SEUa
