TERAPIA CON IMMUNOGLOBULINE E.V. (I.V.-Ig) DI SEVERA ANEMIA DA INFEZIONE DA PARVOVIRUS IN TRAPIANTO RENALE (R-Tx): CASO CLINICO

Razionale

L’infezione da Parvovirus B19 è una infezione che occasionalmente coinvolge il paziente portatore di R-Tx causando anemia aplastica severa o “pure red cell aplasia (PRCA)” Razonable R R – 2009 [1]. A tutt’oggi, pochi casi sono riportati in letteratura Wong TY – 1999 [2].

CASO CLINICO.

  • Uomo di 51 anni, affetto da rene policistico dell’adulto, sottoposto a R-Tx da vivente nel 2010.
  • La terapia immunosoppressiva comprendeva: steroidi, tacrolimus (FK) ed acido micofenolico (MPA).
  • Nel primo anno dopo l’intervento, creatinina (S-Cr) stabile, 1,3-1,6 mg/dl; Hb nella norma (12,6 gr/dl); livelli di FK 8,0-10,0 ng/ml, picco max 13,0 ng/ml.
  • Ad 1 anno dal Tx, il paziente è stato ricoverato nel nostro Reparto per astenia e grave anemia (Hb 5,4 gr/dl). La S-Cr all’ingresso era 1,2 mg/dl. Venivano escluse perdite ematiche. Lo studio virologico mostrava un significativo rialzo della viremia Parvovirus-B19 DNA/PCR, fino a 1*10^11 UI/ml, con IgG/IgM virali nella norma; negativo il restante studio virologico. Biopsia Osteomidollare: compatibile con infezione da Parvovirus.
  • Primo step terapeutico. Il paziente è stato trattato con: emotrasfusioni, eritropoietina ad alte dosi. riduzione dell’FK e sospensione del MPA.
  • Dopo 2 settimane, l’anemia era invariata (Hb 5,7 gr/dl) ed il B19-DNA  ancora elevato, 3*10^11 UI/ml, in assenza di comparsa di anticorpi B19-IgM.
  • Secondo step terapeutico. È stata quindi instaurata terapia con immunoglobuline e.v. (I.V.-Ig) ad alte dosi, 400 mg/Kg/die per 4 giorni. Non sono comparsi effetti collaterali gravi. Saltuaria modesta febbricola transitoria ed un modesto transitorio rialzo della S-Cr.
  • Abbiamo rapidamente riscontrato, fin dalle prime settimane, un progressivo miglioramento dell’anemia, con conseguente riduzione posologica dell’eritropoietina, fino a sospensione nell’arco di 5 mesi.
  • Solo dopo 6 mesi abbiamo riscontrato una riduzione significativa del B19-DNA (2*10^5 UI/ml) e la comparsa di IgM anti-Parvovirus, a basso titolo.

A distanza di circa 15 mesi, il paziente presenta Hb spontanea di 12,0-13,0 gr/dl, S-Cr 1,3-1,4 mg/dl; FK-level 5,0-7,0 ng/ml. Il B19-DNA è 3*10^3 UI/ml. Titolo anticorpale IgG/IgM non protettivo.

Considerazioni e Conclusioni

L’infezione da Parvovirus può causare anemia nel R-Tx, che in alcuni casi può essere particolarmente severa, come nel caso clinico qui descritto (1, 2). Il primo approccio terpeutico suggerito è la riduzione della terapia immunosoppressiva. In caso di insuccesso, in mancanza di farmaci antivirali specifici, l’approccio successivo è il trattamento con IV-Ig ad alte dosi Jordan SC – 2011 [3] (full text). Sono scarsi i dati disponibili riguardo ai tempi di scomparsa del virus.

In base a questa nostra esperienza possiamo esprimere alcune considerazioni. 1) È importante sospettare un’infezione da Parvovirus in presenza di severa anemia, per altri versi non diagnosticabile, in un paziente portatore di R-Tx . 2) Le I.V.-Ig ad alte dosi sono efficaci e ben tollerate nel trattamento di questa infezione. 3) I tempi di scomparsa del virus appaiono sensibilmente lunghi rispetto alla guarigione clinica dall’anemia, verosimilmente anche in relazione alla scarsa formazione di anticorpi specifici. 4) Sono verosimilmente da chiarire diversi aspetti patogenetici, soprattutto per quanto riguarda la gravità del quadro clinico in relazione alla presenza del virus ed alla carica virale, nonchè le ralazioni con la terapia immunosoppressiva (FK?).