TANDEM PLASMA-EXCHANGE(PE)-DIALYSIS. UNA VARIANTE SEMPLIFICATA

Introduzione

Diverse patologie che coinvolgono il rene rispondono favorevolmente alla terapia con plasmaferesi (PE), che è eseguita in cicli più o meno prolungati con idonee apparecchiature. In queste situazioni non è infrequente che la funzionalità del rene sia acutamente compromessa, tanto da richiedere anche il trattamento sostitutivo con la dialisi (HD). In campo nefrologico  la terapia medica può giovarsi del supporto della plasmaferesi quando è opportuna la rimozione di un fattore circolante anomalo o fisiologico,  presente in eccesso (anticorpi, immunocomplessi, proteine mielomatose, fattori ”tossici”). Le patologie renali che possono richiedere cicli di trattemento di PE associati a terapia medica sono:

  • Malattia da anticorpi antimembrana basale (sindrome di Goodpasture);
  • Glomerulonefriti rapidamente progressive, con semilune, non associate a anticorpi      antimembrana basale in corsi di vasculiti
  • Nefropatia da IgA e porpora di Schönlein Henoch
  • Crioglobulinemia
  • Porpora trombotica trombocitopenica (PTT) e sindrome emolitico-uremica (SEU)
  • Lupus Eritematoso Sistemico (LES), Lupus anticoagulante, anticorpi anticardiolipina e sindrome da anticorpi antifosfolipidi
  • Insufficienza  renale nel mieloma multiplo

L’esecuzione della PE abbinata alla HD, quando sono necessari entrambi i trattamenti, presenta vantaggi clinici e organizzativi garantendo inoltre un maggior confort al paziente. In letteratura sono descritti trattamenti tandem a realizzazione artigianale con apparecchi da dialisi affiancati da apparecchi per PE.  Bhowmik D [1] ha eseguito trattamenti tandem che prevedevano un circuito extracorporeo in cui il dializzatore era posto prima  del plasma filtro. Il monitoraggio delle pressioni del circuito, necessario per la sorveglianza del buon funzionamento dei filtri e per la sicurezza del sistema, era relativo solo alle pressioni arteriosa e venosa a livello del dializzatore, ma non del plasma filtro. La valutazione della TMP a livello del plasmafiltro, fondamentale per la prevenzione di fenomeni di coagulazione o intasamento del filtro e del circuito, non era diretta. Nell’esperienza di Dechmann-Sultemeyer [2] (full text) sono state utilizzate 2 linee ematiche in serie, con elevato priming ematico (441ml). L’infusione di plasma avveniva prima del dializzatore, come in una pre-diluizione, riducendo il gradiente diffusivo dei soluti. Abbiamo pertanto realizzato un sistema idoneo alla esecuzione del trattamento combinato che superasse i limiti evidenziati nei precedenti tentativi, con l’obiettivo di mantenere una adeguata efficienza e sicurezza del sistema.

Materiali e metodi

È stato realizzato un prototipo utilizzando due apparecchiature: Multifiltrate Fresenius per PE e AK200 Gambro per la produzione del liquido di dialisi e la gestione del calo ponderale (Figura 1). Il circuito ematico extracorporeo era limitato a quello normalmente usato per il Multifiltrate, con minime modifiche: il sangue, prelevato dalla pompa peristaltica, raggiungeva il plasma filtro ove avveniva la rimozione delle proteine plasmatiche per ultrafiltrazione e arrivava quindi al dializzatore tramite un raccordo in PVC di 80 cm disponibile in commercio, aggiunto all’uopo. La reinfusione di plasma e/o albumina in soluzione salina avveniva nel pozzetto venoso del circuito extracorporeo come nella PE isolata eseguita con lo stesso apparecchio. Per il superamento degli allarmi non modificabili dell’AK200 si utilizzava un gocciolatore venoso isolato riempito di acqua che simulava il sangue, si introduceva nel rilevatore ottico un tubicino opaco e si collegava una siringa piena d’aria al trasduttore venoso per simulare la presenza di una pressione venosa (Figura 2). Durante il trattamento venivano monitorate le pressioni d’accesso e uscita, TMP, pressione prefiltro, utilizzando i sensori del Multifiltrate.

Risultati

Sono stati eseguiti 4 trattamenti in un paziente affetto da AKI da GNRP. L’accesso venoso (CVC) forniva un flusso ematico di 240±15 ml/min e la pressione “arteriosa” era -107±10mmHg. La pressione “venosa” e la TMP misurata erano rispettivamente 80mmHg e 34mmHg. Il Qd era 500ml/min. Il calo peso programmato è stato esattamente raggiunto. La durata dei trattamenti era di 3-4 ore  con scambio complessivo di 4 litri di plasma, sostituito con plasma fresco e/o albumina al 20% in soluzione salina (con 2,5 l di plasma fresco e 1,5 l di albumina al 20%). Durante il trattamento sono stati infusi 5000UI di eparina sodica in bolo seguita da 15-20UI/Kg/ora in continuo. Il Kt/V dell’urea era 0.91-1.21, in base alla durata del trattamento di 3 o 4 ore, rispettivamente. I trattamenti sono stati ben tollerati e non vi sono state complicanze tecniche né cliniche intra- o post-procedura.

Conclusioni

La nostra metodica, che utilizza un apparecchio da dialisi ed uno da plasmaferesi adattandoli all’esecuzione in simultanea di entrambi i trattamenti, ha reso possibile la semplificazione della procedura tandem rispetto alle esperienze della letteratura e ha permesso di ridurre il tempo di esecuzione della terapia complessiva con la possibilità di controllare in ogni seduta il bilancio elettrolitico e i volumi idrici corporei, a differenza di quanto realizzabile durante PE isolata. il nostro sistema utilizza una sola linea ematica, con risparmio di circa 140 ml di priming; l’infusione di plasma avviene dopo il dializzatore, senza ridurre il gradiente diffusivo. La frazione di filtrazione molto bassa (9-10%) esclude il rischio di emoconcentrazione e permette di raggiungere anche più elevate UF senza problemi. L’esecuzione della metodica combinata ha permesso una ridotta esposizione del paziente al rischio emorragico per un uso limitato dell’anticoagulante e un minor rischio infettivo relativo alla minore manipolazione  del catetere venoso centrale e ha consentito inoltre il controllo clinico da parte di una sola equipe medica.