INTRODUZIONE
Nel corso degli anni, l’interesse verso la malattia vascolare renale in tutte le sue forme (ipertensiva, nefroangiosclerotica ed ischemica) ha assunto maggior criticità in relazione al progressivo aumento d’età dei nefropatici, alla crescente incidenza di uremia correlata ed ai relativi risvolti prognostici e terapeutici.
In questo studio abbiamo cercato di individuare l’eventuale esistenza di un’asimmetria funzionale tra il rene destro e sinistro di possibile impatto sull’invecchiamento dell’organo sia in condizioni fisiologiche che patologiche.
MATERIALI E METODI
600 pazienti (313 maschi, 287 femmine) di età media 61.2 ± 18.3 (anni ± DS), sono stati studiati mediante scintigrafia renale con 99mTc-MAG3.
In 132 casi l’esame è stato effettuato con test al captopril per aumentare la sensibilità ai segni di ischemia.
La funzionalità renale è stata valutata mediante determinazione di creatininemia e dell’eGFR (calcolato con la formula di CKD-EPI).
Le dimensioni renali sono state analizzate alla scintigrafia, integrata, in 132 casi, dall’ecografia.
Una selezioni di pazienti (53), in cui la scintigrafia suggeriva la presenza di stenosi dell’arteria renale, è stata studiata anche con l’eco-color-doppler.
RISULTATI
Nei pazienti analizzati si sono rilevati :
- livelli di creatininemia di 1.7 ± 0.8 mg/dl,
- eGFR (calcolato con la formula di CKD-EPI) di 45.9 ± 24.9 ml/min,
- dimensioni renali di:
- 101.4 ± 12.3 mm a destra (v.n. 109 ± 12-13 mm) e
- 98.9 ± 12.6 mm a sx (v.n. 112 ± 12-13 mm).
(rif per valori di normalità: Meola M – 2012 [1])
- 465 pazienti (77.5 %) hanno presentato reni bilateralmente funzionali, di questi 248 (53.3%) avevano una funzionalità Dx/Sn simmetrica (50 ± 5%), contro 217 (46.7%) con funzionalità asimmetrica (in questi:CF dx 53.4 ± 15.4% Vs CF sx 46.6 ± 15.4% p< 0.0001). (figura1) (figura2)
- Nei casi con funzionalità asimmetrica, 131 (60.4%) hanno mostrato un contributo funzionale destro prevalente (>55%) contro 86 (39.6%) con CF sinistro superiore a 55%, con p< 0.001. (figura 3)
- 135 pazienti, invece, sono risultati monorene funzionale (79 monorene destro, 56 monorene sinistro, p<0.001) (figura 4). In questi sottogruppi, l’eGFR medio del monorene dx è risultato di 50.4 ± 22.3 ml/min rispetto ad eGFR medio di 33.8±7.2 ml/min del monorene sn, con p<0.04.
Complessivamente quindi, nei 600 pazienti totali, il contributo funzionale scintigrafico del rene destro è risultato superiore a quello del rene sinistro (53.1 ± 21.4% Vs 46.9 ± 21.4%, con p < 0.0001), dato confermato sia nei maschi che nelle femmine.
Una maggior evidenza della differenza funzionale a scapito del rene sinistro si è rilevata nella popolazione di sesso maschile.
Analizzando la casistica per fasce d’età è emerso che l’asimmetria funzionale è più incidente ad una età superiore ai 50 anni, in questi pazienti il CF Destro/Sinistro è risultato 53.6 ± 21.9 % Vs 46.4 ± 21.9 %, p < 0.0001 con una percentuale di monorene funzionale del 24% (nel 61.8% è risultato funzionante il rene destro, p<0.001 Vs 39.2% di monorene sinistro in questo sottogruppo) (figura 5).
Nell’ambito dei pazienti con asimmetria funzionale un successivo eco-color-doppler, effettuato in 53 casi ha evidenziato 14 casi di stenosi dell’arteria renale con riduzione del lume >50% (di queste 14 stenosi, 8 interessavano l’arteria renale sn, 4 l’arteria renale dx, 2 entrambe le arterie renali).(figura 6)
CONCLUSIONI
Nel nostro studio il rene sinistro si è dimostrato più suscettibile al deterioramento su base vascolare, questo con ogni probabilità sia in relazione ad un invecchiamento fisiologico sia ad un maggior coinvolgimento patologico (situazioni di ipertensione, dislipidemia etc).
Complessivamente infatti il rene sinistro è risultato, nel tempo, a maggior rischio di perdita funzionale completa e comunque a minor contributo funzionale relativo.
Anche l’incidenza di stenosi dell’arteria renale è risultata superiore a sinistra.
Per giustificare tale comportamento possiamo ipotizzare fattori anatomici ed emodinamici.
Il fattore anatomico principale è il maggior angolo di emergenza dell’arteria renale destra (circa 120°) rispetto alla renale sinistra (molto prossima ad un angolo di 90°).
Il principale fattore emoreologico è invece rappresentato dalla azione di deviatore di flusso esercitata dal margine caudale dell’ostio dell’arteria renale, con la sua struttura di parete a maggior rigidità e minor affinità per le LDL (minor deposizione di placca in tale sede rispetto al bordo craniale opposto della renale).(Albert S – 2014) [2], (Houston JG -2004 [3]), (Neufeld EB -2010 [4]).
La presenza di un’asimmetria funzionale renale pone indicazione ad ulteriori indagini (Eco-color-doppler in primis) a prescindere dalla presenza o meno di segni di attivazione del SRA in quanto che, i processi di aterosclerosi, specie se non trattati per quanto relativo a ipertensione e dislipidemia, possono risultare progressivi, come dimostrato dalla non infrequente perdita funzionale renale per causa vascolare.
La maggior suscettibilità del rene sinistro a questo tipo di patologia è da tenere in considerazione per più aspetti, come l’indicazione più o meno precoce per una angioplastica e la scelta di una nefrectomia per donazione d’organo.