Razionale
La CPFA è una metodica mista che associa l’emodepurazione alla plasmafiltrazione e consente la rimozione aspecifica di mediatori del’infiammazione acuta grazie all’impiego di una cartuccia contenente una resina idrofobica adsorbente (Davies B 2010) [1]. Viene impiegata come terapia della sepsi e nell’insufficienza multi-organo da shock settico. La CPFA è stata pensata e impiegata come terapia immunomodulatoria adiuvante dello shock settico e si è dimostrata una metodica sicura ed efficace (Livigni S 2014) [2] (full text)
Casistica e Metodi
Presentiamo uno studio monocentrico prospettico osservazionale, che valuta, come obiettivo primario, se il volume di plasma trattato può influenzare l’outcome nello shock settico complicato da almeno due insufficienze d’organo e refrattario a terapia standard. Obiettivo secondario era la correlazione tra clearance della procalcitonina e l’outcome. Sono stati trattati 58 pazienti con un minimo di 3 ed un massimo di 5 sedute di CPFA, in base all’andamento clinico. Sono state valutate le differenze negli esiti, confrontando le variazioni di pressione arteriosa media, della dose di Noradrenalina e di procalcitonina a fine trattamento, in chi ha superato lo shock settico e nei deceduti, studiando il grado di correlazione tra le variabili indipendenti, dose di plasma trattato, clearance della procalcitonina e la variabile dipendente esito.
In un periodo di tempo di 7 aani, dal 2008 al 2015, sono stati trattati 58 pazienti. Al momento dell’inclusione non c’era indicazione chirurgica al controllo della sorgente infettiva. I criteri di esclusione comprendevano: la presenza di malattia tumorale primitiva non trattata, la presenza di metastasi e la controindicazione all’uso di anticoagulanti.
Risultati
Non sono state trovate differenze significative in termini di età, punteggio SAPS (Simplified Acute Physiology Score) e pressione arteriosa media pretrattamento, tra sopravvissuti e deceduti (tabella 1). Nel 78% dei pazienti si è assistito a risoluzione dello shock settico, con miglioramento dei parametri vitali, del punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (Tabella 2) e contestuale clearance significativa della procalcitonina (p<0.0001) (grafici 1,2) (Dahaba AA 2002) [3]. I volumi di plasma trattati erano maggiori nei pazienti sopravvissuti. Non abbiamo invece riscontrato differenze significative di tutti i suddetti parametri nei pazienti deceduti.
Per quanto riguarda la programmazione del trattamento: la dose di plasma trattato non differiva tra i pazienti sottoposti a tre, quattro o cinque sedute (p=0.2), non c’era differenza di durata delle singole sedute tra pazienti sopravvissuti e deceduti (p=0.3) (Vesconi S 2009) [4] (full text), infine la dose di plasma trattato era significativamente maggiore nei sopravvissuti (p=0.0003) (Ronco C 2000) [5]. Da un’analisi multivariata: la clearance della PCT a fine trattamento si è rivelata essere una variabile predittiva di guarigione (p=0.004), la dose di plasma trattato influiva significativamente sull’outcome (p=0.04). Una clearance della PCT maggiore del 50% a 72 ore dall’inizio della CPFA nel 90% dei casi correlava con una buona prognosi (grafico 3). Infine abbiamo individuato una dose soglia di plasma trattato di 0,18 L/kg per seduta al di sopra della quale la percentuale di guarigione era superiore al 90%.
Conclusioni
Possiamo concludere affermando che la clearance della procalcitonina a fine trattamento si è rivelata una variabile predittiva di guarigione. I volumi di plasma trattato hanno influito significativamente sull’outcome, identificando una dose soglia di efficacia per la CPFA (0,18 L/kg per seduta) e la possibilità di individuare precocemente quei pazienti per i quali è sufficiente programmare tre o quattro sedute di trattamento anziché cinque.