Razionale
Sono sempre più frequenti le segnalazioni di stenosi venose centrali per utilizzo di CVC o dispositivi biomeccanici (pace-maker, defibrillatori). La loro fisiopatologia, non ancora del tutto nota (Brahmbhatt A – Plos one 2014 [1] (full text)), presuppone un processo di iperplasia neo-intimale causata sia da da trauma prolungato e sia da un’alta gittata cardiaca per in pazienti sottoposti a dialisi extracorporea (Modabber M – Cardiov.interv.radiol. 2013 [2]). È stato dimostrato che esiste anche una correlazione significativa tra le stenosi di vene centrali e la presenza di FAV omolaterali (JENNIFER M – Asaio J. 2005 [3]).
Materiali e metodi
Un paziente di 36 anni, nel 2009, iniziava emodialisi con un confezionamento di FAV nativa prossimale sinistra. Dopo 5 mesi, una grave steal syndrome ne imponeva la chiusura; si decideva, pertanto, per posizionamento di un CVCp in VGI destra. Nel 2014, previo controllo T.C., veniva confezionata una FAV protesica Avflo-Nicast brachio-ascellare destra. Dopo 4 mesi, una stenosi venosa significativa (Sidawy – J. vascul. surg. 2008 [4] (full text)) esitava in trombosi completa del graft, che veniva trattata con trombectomia con catetere di fogarty (Fogarty TJ – 1965 [5]); si decideva, pertanto, di non rimuovere il CVCp. Dopo altri 7 mesi, una recidiva di stenosi venosa, veniva trattata precocemente con angioplastica percutanea (PTA con DEB (Drug Eluting Ballon)) (Diehm NA – 2010 [6]). Dopo 10 mesi, era presente una terza recidiva di stenosi venosa; l’angiografia confermava la stenosi (Pieri S – Radiologia medica 2005 [7]), ma evidenziava, altresì, una stenosi della Vena Cava Superiore (VCS) di III tipo con inversione del flusso nella VG dx (Stanford W-1987 AJR [8]).
Risultati
Con studio angiografico trans-protesi si confermava la stenosi di III tipo di VCS con CVC in situ; si posizionava guida Seldinger attraverso il CVC, che veniva rimosso. Si procedeva ad esecuzione di angioplastica percutanea (PTA) e posizionamento di uno Stent-graft Fluency (10 x 40 mm) in Vena Cava Superiore (VCS), in corrispondenza del Tronco brachiocefalico (TBC) di sinistra (Javier E. Anaya-Ayala – JVS 2011 [9] (full text)). Dopo controllo angiografico, si evidenziava un regolare scarico venoso in VCS. Veniva eseguita anche una PTA con DEB della vena di scarico post anastomosi, con risoluzione della stenosi a protesi funzionante (Pirozzi N – JVA 2014 [10] (full text)). Il paziente iniziava terapia con Warfarin (TAO), che sarà prolungata per almeno 8 mesi.
Al controllo T.C. a 30 giorni, lo stent appariva ben posizionato con VCS pervia.
Conclusioni
Per i prossimi anni le stenosi venose centrali “benigne” diventeranno un problema sempre più frequente in dialisi, per quei pazienti che, per pluri-comorbidità, necessiteranno, inevitabilmente, di un CVC permanente per la terapia extracorporea.
La frequenza di stenosi venosi centrali e cateterizzazioni dal medesimo lato è ampiamente documentata in vari studi e il trattamento endovascolare deve essere considerato come la prima scelta terapeutica (Agarwal AK – AJKD 2013 [11]; Wright KC – Radiology 1985 [12]).
È lecito pensare che codesta stenosi, generata dal CVCp, possa essere stata causata anche dalla fav protesica ipsilaterale, con stress emodinamico sull’endotelio venoso di deflusso (Sullivan K- Radiology 1993 [13]). L’angiografia ha permesso la diagnosi, in completa assenza di sintomi clinici.