Razionale
La Metformina rappresenta uno dei farmaci maggiormente utilizzati nella popolazione diabetica in virtù delle sue principali caratteristiche: ottimo effetto ipoglicemizzante con rischio di ipoglicemia pressoché nullo, buona protezione cardiovascolare, nessun effetto sul peso corporeo.
Un limite al suo utilizzo è però costituito dalla presenza di compromissione della funzione renale; in particolare in presenza di GFR < 30 ml/min aumenta il rischio di acidosi lattica.
Caso clinico
Paziente maschio di 69 anni, affetto da distrofia muscolare tipo Duchenne, fortemente invalidante, diabete mellito tipo 2 in trattamento combinato (insulina-lispro ai pasti, insulina glargine bed-time e metformina 1000 mg b.i.d), ipertensione arteriosa (Perindopril-indapamide, Carvedilolo), insufficienza renale cronica moderata (urea 57 mg/dl, creatinina 1,5 mg/dl, eGFR 45 ml/min) ed ipertrofia prostatica benigna (Silodosina).
Recentemente ricoverato per emorragia digestiva inferiore , era stato sottoposto recentemente a polipectomia colica endoscopica.
Durante il ricovero era stata diagnosticata insufficienza renale moderata (urea mg%, creatinina 1,5 mg%, eGFR 45 ml/min), non ricontrollata alla dimissione, stante le buone condizioni cliniche del paziente.
Dopo 4 giorni dall’intervento accedeva al Pronto Soccorso per oligoanuria e nausea.
Gli esami eseguiti in urgenza documentavano la comparsa di marcata compromissione della funzione renale rispetto ai valori precedenti (urea 103 mg%, creatinina 6,56 mg%) con elettroliti nei limiti e severa acidosi metabolica (pH 7.17, bicarbonati 12.7 mmol/L, BE –14.2 mmol/L, lattato 9.4 mmol/L).
Il paziente veniva ricoverato e sottoposto a idratazione parenterale (1000 ml di glucosio al 5% e 1000 ml di sol. Fisiologica a 84 ml/h), correzione dell’acidosi con sodio bicarbonato 8,5% 100 ml/die e insulina. Venivano sospesi la Metformina e l’associazione ACE inibitore+indapamide.
Pur in presenza di ripresa della diuresi e progressiva riduzione del lattato (5.5 mmol/L), nei primi 2 giorni si è osservato un ulteriore peggioramento della funzione renale (creatinina 7.46 mg%) che poneva il dubbio se intraprendere o meno un trattamento sostitutivo.
Sulla base del progressivo miglioramento clinico-metabolico e delle difficoltà posturali imposte dalla grave malattia neuromuscolare si optava per la prosecuzione del trattamento conservativo.
Nei giorni successivi si osservava un lento ma progressivo miglioramento della funzione renale (urea 60 mg%, creatinina 1.95 mg%), normalizzazione del lattato (1 mmol/L) e dei parametri EGA (pH 7.44, bicarbonati 26 mmol/L).
Conclusioni
Il caso esposto porta alle seguenti considerazioni:
1 analogamente a quanto previsto per la somministrazione di mezzo di contrasto iodato, il trattamento con Metformina dovrebbe essere sospeso anche in diabetici con moderata compromissione della funzione renale quando esposti a situazioni prevedibili di disidratazione, quale, come nel presente caso, la preparazione ad esame colonscopico;
2 nonostante il trattamento dialitico rappresenti senza dubbio la terapia di elezione in presenza di AKI ed acidosi lattica, in quanto garantisce una più rapida ripresa della funzione renale e dello squilibrio idroelettrolitico e metabolico, in casi selezionati anche il trattamento medico, condotto sotto attento monitoraggio dei parametri bioumorali e clinico-metabolici può garantire risultati sovrapponibili in termini di outcome.
Bibliografia
- Girasole F et al. AKI with serious state of acidosis in diabetic patients treated with metformin. GIN 2013 30 (5)
- Seo JH et al. Severe lactic acidosis and acute pancreatitis assiciated with cimetidine in a patient with type 2 diabetes mellitus taking metformin. Intern Med 2013 52(19)
- Devetzis V et al. Metformin-related lactic acidosis in patients with acute kidney injury. Int Urol Nephrol 2011 43 (4)