Introduzione
Il rigetto rappresenta una delle principali cause di perdita precoce dell’organo nel trapiantato di rene. Il rigetto iperacuto è mediato da anticorpi pre-formati contro il graft.
Caso clinico
Paziente di 23 aa, maschio, caucasico, affetto da Glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA, che a Luglio 2011 veniva sottoposto a trapianto di rene da donatore vivente. Nelle indagini di screening per il trapianto non veniva segnalata alcuna controindicazione al prelievo e al trapianto del graft. Eseguite varie valutazioni immunologiche (tipizzazione HLA, PRA-LAT luminex, cross match) su paziente e donatore con evidenza di un aplotipo in comune ed assenza di anticorpi preformati. Terapia di induzione con basiliximab e steroidi prima del trapianto; dal primo giorno post-trapianto proseguita terapia con micofenolato sodico e tacrolimus. Si assisteva ad una rapida ripresa della funzionalità renale fino alla seconda giornata, quando compariva iperpiressia, peggioramento degli indici di funzionalità renale ed anuria.
Risultati
La biopsia renale, ripetuta per tre volte, deponeva per rigetto acuto con componente umorale ed esteso coinvolgimento vascolare. Si riscontrava infatti, diffuso rigonfiamento dell’endotelio glomerulare con occasionali cellule infiammatorie. Il lume vascolare appariva di lume ridotto per via dell’edema endoteliale. I capillari peritubulari erano diffusamente e marcatamente congesti con ampie aree di emorragia interstiziale. Diverse cellule mononucleate apparivano nel lume dei capillari peritubulari con sofferenza tubulare diffusa. I vasi arteriosi di piccolo e medio calibro presentavano edema endoteliale diffuso con numerose cellule linfomonocitarie sottoendoteliali (Figure da 1 a 6). A partire dalla quarta giornata post-trapianto veniva eseguita terapia con immunoassorbimento, Igi.v. e Thymoglobuline. Infine si somministrava Rituximab e.v. In seguito a comparsa di emolisi si eseguiva espianto dell’organo trapiantato. La ricerca di anticorpi contro gli HLA, anti-MIC-A/B e gli antigeni endoteliali del donatore (metodica XM-ONE) risultava negativa.
Conclusioni
Il rigetto iperacuto nel nostro paziente è stato verosimilmente mediato da anticorpi verso antigeni non-HLA del donatore, non ancora identificabili con le metodiche attualmente disponibili. Numerosi antigeni endoteliali sono stati ad oggi individuati come nuovi potenziali target in questi rari casi di rigetto iperacuto. Tali anticorpi preformati agiscono riconoscendo antigeni presenti sull’endotelio del rene trapiantato, provocando l’attivazione del complemento e, conseguentemente, il danno endoteliale. A livello degli endoteli dell’organo hanno luogo adesione ed aggregazione piastrinica, che scatenano trombosi nei capillari glomerulari e necrosi emorragica corticale con perdita irreversibile dell’organo [1] [2] [3] [4] [5].