RIDUZIONE DELLA DOSE DI EPARINA NELLA DIALISI ROUTINARIA TRAMITE UN CONCENTRATO CON CITRATO E UN FILTRO CON EPARINA GRAFFATA

RAZIONALE

L’eparina è l’anticoagulante più usato in dialisi, nonostante i suoi numerosi effetti collaterali. Trial recenti hanno evidenziato che un concentrato con citrato può ridurre la dose di eparina del 33% nel 92% della popolazione (Sands et al Blood Purif 2012;33:199–204) [1] (full text) e che un filtro con eparina graffata (Evodial, Gambro) del 45% nel 67% della popolazione (Kessler et al. Hemodial Int. 2013 Apr;17(2):282-93). [2] [2]Scopo dello studio è stato valutare la riduzione della dose di eparina, sodica (UFH) e a basso peso molecolare(LMWH) nella pratica clinica routinaria combinando l’uso del concentrato con citrato ad un filtro con eparina graffata.

CASISTICA E METODI

Diciannove pazienti in dialisi (FAV/CVC=16/3, Hb=11.4±1.0g/dl, Ht=34.5±3.1%) sono stati arruolati in uno studio prospettico, non randomizzato, sequenziale, controllato di 7 settimane. Ogni paziente era il proprio controllo e, a seconda del tipo di eparina usata, è stato assegnato ad uno dei due gruppi: UFH o LMWH. Al baseline (1 settimana) i pazienti erano trattati con HD high-flux (HD-HF), filtro in polisulfone e concentrato tradizionale; successivamente ogni paziente è stato trattato con HD-HF, Evodial e concentrato con citrato (Selectbag Citrate, Gambro) per un mese ed eparina ridotta: gruppo UFH: 2 step di riduzione di 2 settimane, -30% (Fase1) e -50% (Fase2), gruppo LMWH: uno step di riduzione -30% (Fase1). Infine ogni paziente è stato trattato con HD-HF, Evodial e concentrato tradizionale per due settimane (Fase3 per UFH e Fase2 per LMWH). Le variabili misurate sono state: sessioni con coagulazioni, Kt/V, clotting score visivo per il filtro (range: 0-4, vedi figura 1) e per le linee (range: 0-4, vedi figura 2).

RISULTATI

Tutti I pazienti hanno completato lo studio in entrambi i gruppi. I principali parametri del set dialitico e le sessioni complicate da coagulazioni non hanno evidenziato differenze in entrambi i gruppi tra le varie fasi (figura 3). Il Kt/V non è risultato diverso nelle fasi del gruppo LMWH (Baseline: 1.14±0.2, Fase 1: 1.17±0.1, Fase 2: 1.16±0.2, p=n.s.), mentre si è ridotto nelle fasi ad eparina ridotta del gruppo UFH (Baseline: 1.22±0.2, Fase 1: 1.12±0.2, Fase 2: 1.12±0.2, Fase 3: 1.29±0.2, p<0.01). Il clotting score visivo per i filtri non ha evidenziato nessuna differenza tra le fasi nel gruppo LMWH (Baseline: 1.0±0.0, Fase 1: 1.2±0.4, Fase 2: 1.3±0.4, p=n.s.), mentre è aumentato nel gruppo UFH Group, pur rimanendo entro soglie di sicurezza (Baseline: 0.1±0.2, Fase 1: 0.5±0.4, Fase 2: 0.6±0.5, Fase 3: 0.1±0.2, p<0.01). Il clotting score visivo per le linee ematiche non ha evidenziato nessuna differenza tra le fasi sia nel gruppo LMWH (Baseline: 0.8±0.6, Fase 1: 0.8±0.6, Fase 2: 0.8±0.6, p=n.s.) che nel gruppo UFH (Baseline: 0.7±0.5, Fase 1: 0.8±0.6, Fase 2: 0.7±0.5).

Si segnala che durante lo studio è stato osservato un aumento del valore predialitico del PTH nel gruppo LMWH (Baseline: 215±196 vs Fase 1: 315±229, p<0.05; fig.3), probabilmente dovuto alla riduzione del calcio nel bagno dialisi correlatoe alla presenza di 1mM di Citrato. Nel gruppo UFH, che utilizzava un bagno dialisi con 0.15 mM di Calcio in più (1.65 mM), questo effetto non è stato osservato (Baseline: 290±36 vs Fase 1: 330±48, p=0.160; fig.4).

CONCLUSIONI

I nostri dati preliminari supportano che combinando il concentrato con citrato ed il filtro con eparina graffata Evodial si può dimezzare la dose di eparina per il gruppo UFH e ridurre del 30% per LMWH nel 100% della popolazione dialitica. La riduzione di eparina è auspicabile nei pazienti in dialisi, in particolare per quelli a rischio emorragico, in terapia anticoagulante o con elevato tempo di emostasi a fine trattamento.