Regressione di Miopatia necrotizzante con depositi vasali di C5b-9 in trapianto renale trattato con Eculizumab per rigetto acuto anticorpo-mediato-L-

Razionale

Il Rigetto acuto anticorpo-mediato (ABMR) rappresenta un’importante causa di disfunzione precoce del trapianto renale. Numerose strategie terapeutiche sono state proposte. Per la sottocategoria resistente ai trattamenti convenzionali, esistono limitate evidenze in letteratura che Eculizumab, anticorpo monoclonale inibitore del complemento (frazione C5), possa essere utilizzato in protocolli terapeutici combinati, come terapia di salvataggio. [1] [2]

Le miopatie autoimmuni idiopatiche rappresentano un ampio spettro di patologie con differenti eziologie (disimmuni, farmaco-indotte, virali, etc.), il cui trattamento rappresenta tuttora una sfida, senza linee guida standardizzate. Per il loro meccanismo eziopatogenetico, esse, potrebbero giovarsi di trattamenti immunomodulanti. [3] [4]

Casistica e Metodi

Presentiamo il caso di L.B. II trapianto di rene a Ottobre 2015 (primo trapianto perso per cause urologiche), malattia di base IRC dndd. A due mesi post-trapianto sviluppo di ABMR, dimostrato alla biopsia renale, con associati anticorpi anti HLA donatore specifici, resistente ai trattamenti convenzionali (boli steroide, plasmaferesi, immunoglobuline). Proposto trattamento con Eculizumab. Contemporaneamente sviluppo di miopatia ingravescente prevalentemente agli arti inferiori, simmetrica, con dolore, astenia, ipotrofia muscolare e severa impotenza funzionale. All’Elettromiografia sofferenza mista miopatica e polineuropatia. Alla RM segni di sofferenza edematosa, di verosimile natura miositica, a liveIlo dei quadricipiti e bicipiti femorali con falda fluida peri-muscolare e peri-miotendinea. Importante rialzo delle CK totali. Escluse cause infettive, sia batteriche che virali (negatività colturali e biologia molecolare mediante PCR su liquor e muscolo). Non disionie. Non in terapia statine, in corso CNI come terapia immunosoppressiva già dall’inizio del trapianto in associazione a MMF e basse dosi di prednisone. Alla biopsia muscolare quadro di miopatia necrotizzante ad impronta macrofagica con positività del complesso complementare c5b-9 a livello dei vasi. 

Risultati

Dopo avvio di Eculizumab, associato a nuovo ciclo di Ig ev, progressivo miglioramento quadro clinico con contestuale discesa e normalizzazione dei parametri di necrosi muscolare, oltre al miglioramento costante della funzione renale (Fig. 1). Si è assistito anche ad una conseguente riduzione in toto dell’attività complementare, via classica, via lectinica e via alterna (analizzata con metodica Wieslab®). A circa 9 mesi di distanza il paziente ha recuperato completamente la forza muscolare e le normali attività motorie con parametri di necrosi muscolare di norma. Collateralmente segnaliamo come la funzione renale si sia mantenuta stabile a fine f/up (Crs 3,5 mg/dl). Effettuati due cicli di terapia con eculizumab di 8 infusioni ciascuno per il trattamento del rigetto anticorpo-mediato. 

Conclusioni

Tra le miositi sta emergendo un’entità rappresentata dalle miositi autoimmuni idiopatiche, poco responsive ai trattamenti steroidei convenzionali. Per tali patologie esistono segnalazioni di efficacia di terapie immunomodulanti. [5]

Nel presente caso ABMR potrebbe aver rappresentato il trigger immunologico per lo sviluppo della miosite, avendo escluso cause infettive e farmacologiche. 

Il trattamento con eculizumab sembra essere il corresponsabile grazie al suo meccanismo d’azione (in associazione alle Ig ev) del notevole miglioramento clinico del quadro muscolare esitato in una restitutio ad integrum a distanza di 9 mesi.