Introduzione
La malattia a depositi densi (MDD) e la nefropatia a depositi di C3 sono rare glomerulonefriti ad alto tasso di recidiva post trapianto (> 50%). Recentemente in letteratura, la gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS) è stata correlata a MDD (Sethi 2013); Ig monoclonali, infatti, sembrano causare attivazione e successivo deposito di fattori della via alterna del complemento a livello glomerulare.
Risultati
Descriviamo il caso di un uomo di 65 anni con ESRD secondaria a MDD, in quadro di MGUS nota; alla biopsia midollare pre trapianto renale: plasmacellule 8%, componente monoclonale (CM) 30%.
- Marzo 2014: TRAPIANTO RENALE da donatore deceduto (all’induzione: basiliximab, micofenolato mofetile e steroide; la terapia di mantenimento con Tacrolimus e steroide). Alla dimissione: Crs 1,5 mg/dl, proteinuria 0,1 g/24h, C3 61 mg/dl.
- Aprile 2014: incremento della Crs fino a 2,2 mg/dl. Alla I BIOPSIA RENALE eseguita per tale peggioramento funzionale (ME + IF): quadro di recidiva di MDD; al ricontrollo la CM era del 23%. La ricerca di Mutazioni del complemento e alterazioni C5b-C9 sono risultate negative.
TERAPIA IMPOSTATA :
1) In prima battuta eseguita terapia con STEROIDE ev (0,4 mg/kg) per 3 giorni con successivo scalaggio a 5 mg/die: scarsa risposta in termini di funzione renale.
2) Dopo consulenza ematologica, avviate: PLASMAFERESI (5 sedute) e chemioterapia; inizialmente: BORTEZOMIB (1,3 mg/m2/settimana sottocute) e DESAMETASONE (8 mg) per 3 settimane al mese (una settimana di intervallo); successivamente, per incremento della CM, associato CICLOFOSFAMIDE (400 mg/settimana per os) per tre settimane/mese per sei mesi, proseguendo il Bortezomb e sospendendo desametasone.
Livelli di tacrolimus ridotti a 5 ng/mL.
- Agosto 2014: progressiva riduzione della Crs fino a 1,4 mg/dl, CM 14-7% (Fig 1), non eventi avversi. Alla II BIOPSIA RENALE (di protocollo): quadro istologico stabile per cui proseguito il trattamento in corso (eseguiti in totale 6 cicli di chemioterapia e 6 PF)
- Dicembre 2014: eseguita BOM: quadro di MGUS stabile. Crs sostanzialmente stabile (1,5-1,7 mg/dl)
- Marzo 2015: avviata terapia con Acido Micofenolico
- Settembre 2015: crs 1,6 mg/dl e proteinuiria/24h assente. Presente lieve leucopiastrinopenia stabile. Terapia immunodepressiva: Tacrolimus (livelli di riferimento 5-7 ng/mL) – Acido Micofenolico (180 mg x 2/die) – steroide 2,5 mg/die
–> Su indicazione ematologica: proseguite plasmaferesi (1 seduta ogni 2 mesi) allo scopo di ridurre la CM
–> Non eventi infettivi, non altri disturbi segnalati dal paziente nè in corso di terapia, nè all’ultima visita di controllo di Settembre 2015. Il paziente gode di piena riabilitazione. È sportivo e lavora per hobby (esegue sculture in rame e coltiva l’orto) nonostante sia in pensione da anni.
Conclusioni
–> MDD associata ad MGUS è stata recentemente descritta in letteratura. L’approccio terapeutico, di tale nuova entità nosologica, non è definito. Il fine terapeutico però sembra essere l’eradicazione del clone plasmacellulare, per cui l’associazione Bortezomib, desametasone e ciclofosfamide è stata riportata (Sethi 2013) con buona risposta e bassa tossicità.
–> Nel nostro caso abbiamo osservato una riduzione della CM e una stabilità nel tempo (con iniziale miglioramento) della funzione renale. La nostra opzione terapeutica, è stata ben tollerata, senza complicanze (in particolare senza eventi infettivi) e con piena riabilitazione del paziente. In considerazione dei dati attuali, si mantiene il paziente sotto il profilo ematologico con la sola plasmaferesi.
–> Il nostro approccio sembra promettente in un un quadro ematologico e nefrologico complesso, riportato raramente in letteratura; a posteriori la risposta del quadro ematologico sembra più correlabile alla plasmaferesi che non alla chemioterapia.
–> Un limite del lavoro, sta nella difficoltà di valutare il reale impatto della terapia in un follow up non lungo, in considerazione della lenta progressione della malattia glomerulare.
Bibliografia
1. Sanjeev Sethi et al, Monclonal Gammopathy-Associated proliferative glomerulonephritis, Mayo Clinic Proc. 2013 Nov; 88(11):1284-93
2. Ladan Zand, Andrea Kattah et al. C3 Glomerulonephritis Associated With Monoclonal Gammopathy: A Case Series, Am J Kidney Dis. 2013;62(3):506-514
3. Ladan Zand, Elisabeth C, Lorenz et al. Clinical findings, Pathology, and outcomes of C3GN after Kidney transplantation, J Am Soc Nephrol 25:1110-1117, 2014
4. Sanjeev Sethi, William R. Sukov et al. Dense Deposit Disease Associated With Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance, American Journal of Kidney Diseases, 2010 Nov;56(5) :977-82