Prelievo di rene da donatore vivente totalmente robotico. Esperienza monocentrica

Introduzione

La nefrectomia mininvasiva laparoscopica rappresenta il gold standard per la donazione di rene a scopo trapianto (Segev D L – 2012 [1], Dols L F – 2010 [2]).

L’utilizzo dell’assistenza robotica alla procedura mediante il sistema DaVinci (Figura 1) è uno degli espedienti proposti per eseguire questa procedura al fine di aumentare la sicurezza del donatore rispetto alla tecnica laparoscopica (Horgan S – 2002 [3]). L’utilizzo dell’assistenza robotica ottimizzando la performance dell’operatore aumenta inoltre il confort dello stesso ed agevola la curva di apprendimento.

Scopo dello studio

Il presente studio consiste in un’analisi retrospettiva monocentrica di una serie consecutiva di 83 donazioni di rene eseguite con tecnica laparoscopica ed assistenza robotica mediante l’utilizzo del sistema DaVinci Si. I casi sono stati eseguiti nel periodo 2009-2015 e lo studio presente ha lo scopo di valutare l’efficacia della tecnica robotica ed il suo affinamento nel tempo.

Materiali & metodi

Tutti i donatori candidabili a donazione laparoscopica di rene sono stati ritenuti idonei all’approccio robotico. La presenza di anomalie vascolari non è stato un fattore di esclusione durante la selezione dei pazienti e degli organi, anche in caso di malformazioni multiple come tre arterie renali.

In prima istanza il rene candidato alla donazione è stato quello sinistro indipendentemente dalla presenza di anomalie vascolari dello stesso. Nei casi in cui si è optato per una nefrectomia destra la scelta è stata basata su considerazioni funzionali evidenziate dalla scintigrafia e dalla volumetria che mostravano una prevalenza del rene sinistro.

Tecnica chirurgica e postoperatorio

Il paziente viene posizionato in decubito laterale a 90°. Il primo tempo chirurgico rappresentato da un’incisione secondo Kurstner chiusa con una sutura in continua cui viene fissato l’eno-bag per la rimozione del rene. L’incisione e la posizione dei trocar robotici e di servizio è mostrata nella Figura 2. 

L’intervento viene condotto utilizzando l’uncino monopolare e una pinza bipolare. L’arteria renale viene sezionata dopo sutura con TA vascolare ed Haemolock; la vena renale viene sezionata tramite ENDO_GIA vascolare. Il rene, caricato nell’endo-bag, viene estratto dal cavo addominale dopo aver rimosso la sutura continua sull’incisione di Kurstner precedentemente eseguita Figura 3. (Hubert J – 2007 [4], Galvani C A – 2012 [5], Horgan S – 2007 [6]Giacomoni A – 2016 [7], Giacomoni A – 2014 [8], Giacomoni A – 2013 [9])

Drenaggio addominale e catetere vescicale vengono rimossi in 1° giornata postoperatoria. Il paziente inizia ad alimentarsi ed è mobilizzato in 1° giornata postoperatoria con un target di dimissione per la 3°/4° giornata postoperatoria.

Risultati

I donatori presi in esame nella serie avevano un’età media di 53 anni, un BMI medio 25.64, presentavano anomalie del distretto vascolare nel 37% dei casi ed erano già stati sottoposti ad interventi di chirurgia addominale nel 57,1% dei casi. Si è proceduto a prelievo del rene di sinistra in 79 pazienti mentre in 4 casi il rene prelevato è stato il destro. Nessuna delle procedure prese in esame ha necessitato una conversione a tecnica laparotomica e nessun paziente ha subito emotrasfusioni (le perdite ematiche medie sono state di 90cc Range: 25-750cc). Il tempo di console medio è stato di 93,6 minuti (Range: 60-240). Figura 4.

Le complicanze registrate nella coorte di pazienti sono riassunte nella Figura 5. Il tempo medio di ischemia calda, calcolato tra il clampaggio arterioso e l’inizio della perfusione refrigerata al banco è stato di 3’55” (Range: 2’20”-7’40”). Tutti i reni trapiantati hanno avuto una ripresa funzionale immediata, nessuna DGF è stata registrata. La degenza media dei donatori è stata di 4,5 giorni (Range: 3-10 giorni). Figura 6.

Discussione

L’assistenza robotica alla donazione di rene grazie alle sue caratteristiche (visione magnificata, stabile e tridimensionale, strumenti dedicati con possibilita di articolarsi a 360° che rendono le operazioni di dissezione e sutura di più facile e rapida esecuzione) facilita l’esecuzione della procedura specie nei casi con anatomia complessa o in caso di donatori con BMI elevato. La curva di apprendimento si è dimostrata più rapida se paragonata a quella registrata per la tecnica laparoscopica.

Questi fattori uniti ad un maggior “comfort” del chirurgo operatore aumentano il livello di sicurezza della procedura rispetto alla laparoscopia classica anche se ciò al momento rimane difficilmente quantificabile, a causa delle casistiche esigue di prelievi robotici eseguiti (Giacomoni A – 2014 [10]). Il costo elevato della chirurgia robotica rimane uno svantaggio se paragonato a quello della laparoscopia e si conferma anche nel caso della donazione di rene.