Predialisi di Pesaro: LA CURA DEL PZ NEFROPATICO PUO’ RALLENTARE IL DECLINO DELLA FUNZIONE RENALE{-}

RAZIONALE

Un’appropriata gestione multidisciplinare della IRC non solo riduce la mortalità, ma ritarda l’inizio della dialisi come risultato della partecipazione del pz all’autogestione. (Chen S – 2011 [1] (full text)

Riportiamo l’esperienza del Centro Dialisi di Pesaro sulla gestione del paziente con IRC stadio 4 – 5.

Abbiamo valutato la perdita di Filtrato glomerulare/anno in pazienti in predialisi da almeno un anno, considerando una escursione di GFR a partire da valori uguali o inferiori a 18 ml/min fino a 9 ml/min, valore considerato come indicativo di possibile avvio alla dialisi. (Susantitaphong P – 2012 [2]

Abbiamo valutato inoltre come variava annualmente la percentuale di incidenti in dialisi, gli ingressi pianificati, la scelta della dialisi peritoneale, la mortalità.

CASISTICA E METODI

L’ambulatorio di predialisi nel ns centro è stato avviato nel 1999 e diventato istituzionale nel 2009.

Abbiamo considerato retrospettivamente 150 pazienti predialisi avviati alla dialisi nel periodo 2003 al 2013, valutando la velocità di progressone a partire da GFR (MDRD) uguale o inferiore a 18 ml/min fino a 9 ml/min.

50 pz sono stai seguiti in predialisi nel 2003-2008, con “cura tradizionale” (CT) (medico, infermiere, dietista a richiesta) e 100 pz negli anni 2009 – 2013 seguiti con “gruppo di supporto” (GS) costituito da un team multidisciplinare (medico, infermieri dietista dedicati, assistente sociale e psicologa presenti durante le visite).

CT: i pz hanno ricevuto la consueta cura da parte del nefrologo che istruisce il paziente, valuta i dati di laboratorio,  gli indicatori clinici di IRC, le strategie per la gestione e il trattamento, i fattori comorbidi, spiega i principi generali di HD e PD, rimandando alle nurse specializzate le indicazioni e controindicazioni, vantaggi e svantaggi dei trattamenti dialitici.

GS: durante la visita di predialisi sono presenti le figure del team. L’infermiere  affianca il medico nel rilevare i dati clinici, programmare esami, rilevare criticità, rinforzare le informazioni sulla importanza delle terapie e della dieta, dare supporto alle problematiche varie. La valutazione dietistica è effettuata alla presenza del team. Al primo ingresso in predialisi è previsto incontro individuale con la psicologa con possiibilità  di proseguire il trattamento in caso di criticità. Vengono programmate telefonate a domicilio a pazienti non stabili.

In aggiunta, nel GS i pazienti hanno seguito un “programma informativo – educativo” che comprende incontri individuali con infermiera sul funzionamento renale, regimi farmacologici, caratteristiche della IRC, sue complicanze e fattori di rischio di progressione ,accenno ai trattamenti dialitici anche se non vicini, consegna di materiale informativo cartaceo sugli argomenti trattati.

Le caratteristiche cliniche e metaboliche dei pazienti sono riportate in figura 1 e 2.

RISULTATI

I risultati riportati nella figura 5 sono i seguenti:

Gli ingressi in dialisi annualmente sono 49% nel gruppo CT rispetto al 26% del GS;  I pz con inizio dialitico pianificato sono 38% nel CT vs 57% nel GS; Risultano 31% di pz noti con inizio di dialisi acuto nel CT vs 25%  nel GS.

La durata del predialisi varia in base al valore del GFR all’ingresso in predialisi e al tipo di cura ricevuto Per pz con GFR >15  è di 3-4 anni nel CT e di 4-6 anni nel GS; per GFR 15: 2 anni nel CT vs 3 anni nel GS; per GFR <15: la durata del predialisi è 1 anno nel CT mentre nel GS per 30% dei pazienti è di 2 anni e per il 7% 1 anno.

La mortalità era 72% nel gruppo con terapia tradizionale e 37% nel gruppo con supporto.

I risultati sulla velocità di progressione per anno sono riportati in figura 3 e 4:

La caduta del filtrato per anno è diversificata in base al valore del GFR all’ingresso in predialisi e alle cure ricevute:

GFR >15: la caduta del filtrato è 2ml/min/anno nel CT e 1,3 – 1,6 ml/min/anno nel GS.

GFR 15: la caduta del filtrato è 3 ml/min/anno nel CT e 1,5 – 1,8 ml/min/anno nel GS.

GFR <15: la caduta del filtrato è 4 ml/min/anno nel CT e 1,5 -1,9 ml/min/anno nel GS.

In media la caduta del filtrato è di 1,6 ml/min/anno nel GS e di 2,7 ml/min/anno nel CT.

CONCLUSIONI

Le molteplici sfacettature del PROGRAMMA DI SUPPORTO (dare informazioni, educare pz, supporto telefonico e supporto di gruppo) hanno portato a risultati tangibili in termini di efficacia nel ridurre la progressione della insuffcienza renale e gli ingressi in dialisi/anno, con un aumento del numero di pazienti pianificati, una crescita della dialisi peritoneale, una riduzione della mortalità. (Chen S – 2011 [1] (full text)

Permane una quota di pz noti con inizio dialitico acuto, che rende necessario intensificare i rapporti con il paziente e l’autogestione delle condizioni comorbidi cardiovascolare e diabetica.(De NicolaL – 2011 [3] (full text) (Singhal R 2014 [4]).

Nel GS la caduta media del filtrato di 1,6 ml/min è significativamente minore rispetto a quella del CT di 2,7 ml/min/anno ed entrambe sono al di sotto della caduta fisiologica per la CKD tardiva in cui la perdita di GFR è di 4- 5 ml/min/anno. (Chen YR – 2013 [5]) [5]).

Alcuni autori riportano nel GS una riduzione del GFR di 1,2 ml/min/anno e nel CT di 2,5 (Chen S – 2011 [1] (full text)

Nella nostra casistica Il Supporto Multidisciplinare può ridurre la progressione nella IRC allo stadio tardivo portando la  perdita di GFR /anno molto vicina a quella del soggetto normale, ritardando la dialisi, di almeno 3 anni per GFR 15 ml/min e di 4-6 anni per GFR 16 -18 ml/mni (Singhal R 2014 [4]).

Il programma di supporto all’autocura, favorendo l’acquisizione di conoscenze, incoraggia il pz a giocare un ruolo attivo e collaborativo nella gestione della malattia, migliora l’aderenza ai regimi terapeutici prolungando il periodo trascorso in terapia conservativa.