PERITONITE SCLEROSANTE INCAPSULANTE IN DIALISI PERITONEALE: ANALISI MONOCENTRICA DELL’INCIDENZA NEL POST-TRAPIANTO

Introduzione

La peritonite sclerosante incapsulante (EPS) è una delle complicanze più temibili nei pazienti in dialisi peritoneale (DP). La sua incidenza è segnalata dallo 0.7 al 3.3% con una mortalità variabile dal 26 al 56% [Brown MC-2009 [1] (full text)]. L’uremia “per sé” e la dialisi peritoneale, in conseguenza della scarsa biocompatibilità delle soluzioni dialitiche (basso pH, iperosmolarità, AGE, GDP), rappresentano il “first hit” responsabile dell’iniziale danno alla membrana peritoneale [Augustine T-2009 [2]] [Fernandez-Perpen-2012 [3]]. I pazienti in dialisi peritoneale, dopo i primi sei mesi di trattamento, presentano tutti delle modificazioni della membrana definite come sclerosi peritoneale semplice [Garosi G-2000 [4]]. I fattori potenzialmente responsabili dell’evoluzione da sclerosi semplice a EPS (“second hit”) sono: durata della DP, peritoniti, cessazione della DP, farmaci pro-fibrotici, predisposizione genetica (?) [Brown MC-2009 [1] (full text)] [Williams JD-2002 [5] (full text)].

È stato recentemente segnalato un incremento dei casi di EPS che si manifestano nel post trapianto (circa il 50% dei casi) [Fieren M-2007 [6] (full text)] [Korte MR-2011 [7]]. L’utilizzo di farmaci pro-fibrotici (inibitori delle calcineurine) e la tendenza ad utilizzare sempre meno la terapia cortisonica, associata all’impossibilità del “lavaggio” peritoneale, sembrano rappresentare le cause scatenanti la EPS [Khanna A-2002 [8] (full text)] [Dejagere T-2005 [9]].

Scopo del lavoro

Analizzare l’incidenza di EPS con particolare attenzione ai pazienti sottoposti a trapianto di rene (TX).

Materiali e metodi

Analisi retrospettiva dei casi di EPS nel nostro Centro da gennaio 2000 a dicembre 2011.

Risultati

Dal 1 gennaio 2000 al 31 dicembre 2011, su una popolazione totale di 598 pazienti in DP, 81 pazienti (13.5%) sono stati sottoposti a TX di rene.

Due pazienti (2.46%) hanno sviluppato EPS nel post-trapianto. Nei 517 pazienti in DP non trapiantati si sono verificati 13 casi di EPS (2.50%), tutti in corso di dialisi peritoneale [Figura 0-2-3].

Descrizione dei due casi di EPS in pazienti trapiantati di rene:

 PZ 1: maschio, 53 anni, in emodialisi dal 1982 per uremia terminale secondaria a glomerulosclerosi focale e segmentaria. Nel 1987 sottoposto a I° TX [terapia immunosopressiva: Ciclosporina (Cys) e steroide (st)] fallito dopo 15 anni per glomerulopatia cronica da trapianto. Nel 2002 riprende trattamento sostitutivo mediante DP (APD, Baxter® Dianeal 1.36% 5L, 2.27% 10L) che prosegue per 36 mesi. Non ultra filtration failure (UFF), mai peritoniti. Nel 2005 sottoposto a II° TX [terapia immunosopressiva: Micofenolato (Myc) e st], fallito dopo 3 anni per rigetto cronico. Durante il posizionamento del catetere di Tenckhoff per ripresa della DP, eseguita biopsia del peritoneo: “Quadro compatibile con peritonite sclerosante”. Il paziente non aveva mai presentato episodi di occlusione intestinale né altra sintomatologia addominale, se non una pancreatite e colangite da colelitiasi nel 4/2011, successivamente alla diagnosi di EPS. Il catetere veniva avulso e confezionata FAV per HD; proseguiva terapia con Myc e steroide (8 mg/die). Nel 11/2011 episodio sub occlusivo con riscontro alla TC addome di “distensione delle anse intestinali, alcuni focali ispessimenti lungo il peritoneo parietale (assenti alla TC del 3/2011)”. Trattato con Tamoxifene 20 mg/die dal 11/2011 associato a steroide 8 mg/die (in corso dal 2005). Attualmente asintomatico.

PZ 2: maschio, 57 anni, in DP dal 2000 per uremia terminale secondaria a glomerulonefrite non meglio specificata (APD, Baxter® Dianeal 1.36% 5L, 2.27% 10L, Phisioneal 2.27% 5L, Extraneal 2L). Nel 2003 TC addome pre- colecistectomia (pz asintomatico): “calcificazioni del peritoneo parietale”. Durante intervento chirurgico eseguita biopsia del peritoneo: “Peritonite cronica con fibrosi e sclerosi”. Nel 2006 un episodio di peritonite a coltura negativa. Non UFF. Nel 2/2007 alla TC addome di controllo: “calcificazioni peritoneali in corrispondenza dell’ipocondrio dx e in corrispondenza dei foglietti peritoneali che rivestono alcune anse del piccolo intestino al fianco di sx e pelvi”. Paziente asintomatico.

Nel 4/2007, dopo 79 mesi di DP, viene sottoposto a TX di rene. Terapia immunosopressiva: Tacrolimus per 25 mesi, poi Cys e Myc tuttora in corso. Nel 7/2007 comparsa di addominalgie, anoressia e febbricola. Eseguita nuova TC addome che conferma la presenza di calcificazioni del peritoneo parietale associate ad ascite in quantità significativa. Nel 11/2007 episodio di occlusione intestinale da peritonite fibroadesiva. Sottoposto ad intervento di viscerolisi con miglioramento delle condizioni generali. Inizia steroide 5 mg/die. TC addome 12/2011: “Plurime calcificazioni con ispessimento del peritoneo, alcune anse mal dissociabili”. Ad oggi, non più sintomi addominali.

Dei 79 pazienti trapiantati che non hanno sviluppato EPS, il 96 % è stato trattato con inibitori  delle calcineurine, in associazione nel 66% dei casi a steroide. Durante il periodo in DP, hanno presentato in totale 38 episodi di peritonite (di cui 3 da Staphilo aureo), corrispondenti a 0.10 peritoniti/pz/anno. L’11.3% aveva una età dialitica >5 anni. Di 7 pazienti non era disponibile il dato di ultrafiltrazione (UF), mentre in 9 pazienti si era rilevata una UFF. 14 pazienti hanno avuto eventi addominali nel periodo dialitico o nel post trapianto (tra cui 5 colecistectomie, 2 espianti di pregresso trapianto renale, 2 nefrectomie, 1 episodio di colecistite acuta, 1 di trombosi portale, 3 isteroannessiectomie, 1 omentectomia in corso di posizionamento di catetere di Tenckhoff, 1 enucleazione di cisti ovariche) [Figura 0-5].

Conclusioni

La peritonite sclerosante incapsulante è una rara complicanza della DP la cui incidenza sembra aumentare alla cessazione della DP, in particolare con il trapianto. Nella nostra analisi l’incidenza dell’EPS nei pazienti trapiantati è risultata sovrapponibile a quella dei pazienti non trapiantati nonostante la presenza di fattori di rischio. Ulteriori studi sui fattori di rischio ed un’attenta vigilanza clinica sono necessari per tentare di ridurre l’incidenza di questa temibile complicanza.