INTRODUZIONE
I diabetologi sostengono che l’emodialisi sia una metodica a elevato rischio di ipoglicemia, per cui suggeriscono di ridurre o addirittura sospendere l’insulina prima della seduta e di assumere uno spuntino durante la dialisi. Per contro, i nefrologi sconsigliano l’assunzione di cibo, in particolare nei diabetici, a causa del rischio di ridotta tolleranza intradialitica provocato dal cosiddetto “food effect” (Barakat MM- 1993). [1] (full text) In letteratura, i risultati dei pochi studi disponibili mostrano risultati contrastanti: alcuni riportano una maggiore incidenza di ipoglicemia nel periodo post dialitico (Kazempour-Ardebili S – 2009 [2], Jung HS – 2010 [3]), mentre altri evidenziano valori di glicemia normali o tendenzialmente più elevati durante la dialisi (Mirani M – 2010 [4], Raimann JG – 2012 [5]). Inoltre, i lavori disponibili prendono in considerazione soltanto pazienti diabetici (Jackson MA – 2000 [6], Sun CY – 2009 [7], O’Toole SM – 2012 [8]).
SCOPO DEL LAVORO
Osservare l’effetto della dialisi e del pasto sulla glicemia dei nostri pazienti emodializzati (diabetici e non) per evidenziare eventuali ipoglicemie e/o ipotensioni.
CASISTICA E METODI
In 111 pazienti emodializzati, sono state dosate la glicemia pre e post dialisi (metodo slow-flow) (Schneditz D – 2008 [9] (full text)) durante una seduta emodialitica (bagno di dialisi con glucosio 1 g/L) (Burmeister JE – 2007) [10] (full text), utilizzando un emogasanalizzatore. Per ogni paziente sono state inoltre raccolte informazioni su: presenza di diabete, tipo di insulinoterapia, assunzione di uno spuntino intradialitico, pressione arteriosa pre-post dialisi. Utilizzando il test chi-quadro e il test della mediana i pazienti diabetici e non diabetici sono stati comparati rispetto ai fattori rilevati per evidenziare eventuali differenze.
Per indagare l’effetto della presenza di diabete e dell’assunzione di uno spuntino intradialitico sulla variazione di glicemia pre-post dialisi, è stato utilizzato un modello di regressione lineare.
Inoltre, per esplorare l’influenza del tipo di insulina sulla glicemia post-dialisi, è stata eseguita una sotto analisi sui soli pazienti diabetici.
RISULTATI
Quasi un quarto (24%) dei pazienti era diabetico (n=27). 21 soggetti diabetici su 27 (77,8%) assumevano uno spuntino durante la dialisi contro il 79,8% (67/84) dei non diabetici. Il 63% (n=17) dei pazienti diabetici era in insulinoterapia praticata regolarmente prima della seduta: il 76,5% (n=13) praticava insulina rapida + lenta, mentre 4 malati (23%) utilizzavano solo insulina rapida. Non si sono verificati eventi avversi intradialitici, in particolare ipotensione, in nessun paziente reclutato (Figura 1).
E’ stato osservato un unico episodio di ipoglicemia post dialitica in un paziente non diabetico, affetto da carcinoide intestinale secernente insulina (glucosio=66 mg/dl).
La dialisi sembra ridurre la glicemia nei diabetici e aumentarla nei non diabetici (Figura 1), però i diabetici presentano valori di glicemia più alti sia pre che post dialisi rispetto ai non diabetici (Figura 2).
Il modello di regressione lineare indica che i pazienti diabetici, rispetto ai non diabetici, sono soggetti ad una maggiore riduzione della glicemia in seguito alla dialisi: il loro livello di glucosio si riduce infatti in media di 24.8 mg/dl in più rispetto ai pazienti non diabetici (p=0.004). Lo spuntino intradialitico, anche se non statisticamente significativo, sembra invece mitigare la riduzione di glucosio indotta dalla dialisi, producendo un incremento medio di circa 8.2 mg/dl rispetto ai pazienti che non hanno assunto cibo in dialisi (p=0.361, Figura 3).
Data la scarsa numerosità dei pazienti diabetici (Figura 4), la sotto analisi volta ad identificare effetti differenti indotti dal tipo di insulina sulla riduzione della glicemia, non ha prodotto risultati statisticamente significativi. È da notare però, che mentre nei pazienti che assumono insulina rapida e lenta si osserva una riduzione di glicemia maggiore rispetto ai pazienti che non la assumono (β=-9.1 mg/dl, ES=20.5, p=0.661), nei pazienti che assumono solo insulina rapida la glicemia tende ad aumentare mediamente di 51.1 mg/dl rispetto ai pazienti cui non è stata somministrata alcun tipo di insulina (ES=28.9, p=0.090). Tutti i pazienti che hanno assunto insulina rapida hanno però assunto un pasto intradialitico.
CONCLUSIONI
I diabetici in emodialisi hanno glicemie più elevate dei non diabetici, con tendenza maggiore alla riduzione della glicemia intradialitica, senza tuttavia manifestare ipoglicemie. Uno spuntino intradialitico contrasta il calo glicemico e non provoca ipotensione. Il tipo di insulina utilizzato potrebbe provocare una riduzione più significativa del glucosio, ma tale osservazione necessita di conferme con campioni di numerosità più ampia.