MORTALITA’ TOTALE E IMPROVVISA E INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DEL DEFIBRILLATORE CARDIACO IN UNA POPOLAZIONE DI PAZIENTI DIALIZZATI

INTRODUZIONE

L’incidenza di morte improvvisa tra i pazienti dializzati è elevata. Trial randomizzati hanno dimostrato che nei pazienti scompensati e ischemici il posizionamento di un defibrillatore impiantabile (ICD) è in grado di ridurre il rischio di mortalità totale e improvvisa. L’insufficienza renale terminale era però un criterio di esclusione in questi studi. In letteratura esistono alcuni studi osservazionali sugli outcome di mortalità nei pazienti dializzati portatori di ICD che hanno portato a conclusioni non univoche sull’utilità del device in questa popolazione. Inoltre non ci sono dati riguardo la prevalenza di pazienti dializzati con indicazione all’impianto di ICD.

SCOPO

In una popolazione di pazienti dializzati:

  • identificare la prevalenza di soggetti con indicazione all’impianto di ICD secondo le Linee Guida cardiologiche
  • confrontare la mortalità totale e improvvisa tra pazienti con indicazione all’ICD e quelli senza indicazione all’impianto
  • analizzare la mortalità totale e quella improvvisa in funzione della presenza o meno del device nel sotto-gruppo con indicazione

MATERIALI E METODI

  • 2072 pazienti dializzati (emodialisi e dialisi peritoneale) di sette diversi centri italiani vivi al Gennaio 2010 o che avevano iniziato la dialisi tra Gennaio 2010 e Gennaio 2013 sono stati arruolati e valutati retrospettivamente
  • Sono stati inclusi nello studio solo i pazienti che avevano eseguito un ecocardiogramma, nel cui referto fosse riportato il valore della frazione di eiezione del ventricolo sinistro, entro i sei mesi prima del reclutamento, per i soggetti in vita, o entro i sei mesi prima della morte, per quelli deceduti
  • In tutti pazienti è stata valutata la presenza dell’indicazione all’impianto di ICD al 31 Gennaio 2013, per i soggetti in vita, o al momento della morte per i pazienti deceduti

I criteri utilizzati per definire i pazienti con indicazione all’impianto di ICD sono stati per la prevenzione primaria i criteri MADIT( I e II) e SCD-HeFT, mentre per la prevenzione secondaria la storia documentata di un arresto cardiaco resuscitato.

Gruppi a confronto:

  • No-Indication: pazienti senza indicazione all’ICD
  • Indication-With ICD: con indicazione all’ICD e con device impiantato
  • Indication-Without ICD: con indicazione all’ICD, ma senza device impiantato

Le comorbidità valutate sono state la Fibrillazione Atriale, il Diabete Mellito e la Cardiopatia Ischemica.

Per stimare l’Hazard Ratio (HR) della mortalità totale e causa-specifica (improvvisa o non improvvisa) sono stati utilizzati i modelli di regressione di Cox e di Gray

RISULTATI

La prevalenza di pazienti con indicazione all’ICD era 7.4% (154/2072) e 52/154 (33.8%) erano effettivamente portatori del device. Le caratteristiche della popolazione sono descritte nella Figura 1.

La Figura 2 mostra le curve di sopravvivenza dei 3 gruppi, i pazienti con indicazione avevano complessivamente una ridotta aspettativa di vita rispetto a quelli senza indicazione. La prognosi più sfavorevole riguardava i pazienti con indicazione ma senza ICD.

 Durante il follow up si sono verificate: 84/688 (12.2%) morti improvvise.Il confronto diretto all’interno del gruppo dei pazienti con indicazione tra soggetti portatori e non portatori di ICD confermava un vantaggio per i pazienti impiantati Figura 3.

In Figura 4 sono mostrate le curve di mortalità causa specifica: i pazienti con indicazione all’impianto di ICD avevano un aumentato rischio di morte improvvisa rispetto a quelli senza indicazione. In Figura 5 è mostrato il tasso per anno di morte improvvisa. L’incidenza cumulativa di morte improvvisa a  8 anni era: No-Indication  8.5%, Indication-With ICD 23.3% e Indication-Without ICD 21.1%. Nei pazienti senza indicazione era presente un lineare aumento del rischio di mortalità, nei pazienti con indicazione, la presenza del device aveva un effetto protettivo nei primi anni di osservazione che poi scompariva col proseguimento del follow up.

CONCLUSIONI

  • Nella nostra popolazione la prevalenza di indicazione all’impianto di ICD è circa del 7%, ma solo un terzo di questi pazienti è realmente portatore del device
  • I pazienti con indicazione all’ICD hanno una prognosi peggiore rispetto al gruppo senza indicazione , e i pazienti con indicazione, ma senza ICD hanno la prognosi più sfavorevole
  • Il beneficio dato dall’ICD in termini di sopravvivenza è evidente nei primi anni dopo l’impianto, ma sembra scomparire a lungo termine
  • Un’alta percentuale dei pazienti morti improvvisamente non avevano indicazione all’impianto del device, ciò fa pensare che nei pazienti dializzati la morte improvvisa possa essere dovuta anche a cause parzialmente diverse da quelle riconosciute per il paziente cardiopatico