Razionale
Il mieloma multiplo è una patologia neoplastica originata dal tessuto emopoietico e che rappresenta l’1-2% di tutte le neoplasie e il 10% di quelle ematologiche [1].
L’interessamento renale è molto diffuso: fino al 50% dei pazienti presenta insufficienza renale al momento della diagnosi e il 70% la svilupperà in corso della malattia [2].
Come dimostrato dalla Mayo Clinic la sopravvivenza a 6 anni è incrementata dal 31% (2001-20015) al 56% (2006-2010) [3]. Tra i fattori prognostici più rilevanti, è oramai noto che il grado di funzione renale al momento della diagnosi condiziona l’outcome del paziente tanto quanto il recupero di funzione [4].
Il Bortezomib rappresenta il farmaco di scelta per il trattamento del mieloma multiplo [5] nei pazienti con IRA ed il suo utilizzo ha portato ad un miglioramento della prognosi sia in termini di sopravvivenza che di recupero di funzione renale. Tuttavia tale farmaco non è scevro da effetti collaterali talvolta dall’evoluzione catastrofica.
Noi presentiamo un caso di IRA secondaria a Myeloma-Cast-Nephropaty (MCN) complicato da mielite trasversa in corso di terapia con Bortezomib.
Materiali e metodi
Una donna di 76 anni, con anamnesi muta, veniva ricoverata per IRA (creatininemia 15.04mg/dl, urea 234mg/dl).
L’approfondimento diagnostico dimostrava catene leggere libere kappa 9230mg/dl, κ/λ ratio 66.4. Veniva eseguita biopsia midollare e renale che permettevano la diagnosi di mieloma multiplo con interessamento renale rappresentato da Myeloma-Cast-Nephropaty.
Dopo tentativo con terapia medica, permanente la funzione renale molto ridotta, si decideva per trattamento dialitico mediante filtri adsorbenti in polimetilmetacrilato e inizio di ciclo di chemioterapia. Si attuava schema Bortezomib 1.3mg/m2 e Desamentasone 20mg.
Il primo ciclo di trattamento veniva ben tollerato, ma persisteva ESRD dialisi dipendente.
Al termine del secondo ciclo, a 24 ore dall’ultima somministrazione di Bortezomib si assisteva a comparsa di cervicalgia e ipostenia con evoluzione in tetraparesi nelle successive 48 ore.
Vista la severità del quadro neurologico, veniva eseguita RM cervico-dorso-lombare che evidenziava rigonfiamento midollare cervicale C1-D1 in quadro compatibile con mielite trasversa. Veniva inoltre eseguito prelievo del liquor che escludeva infezioni e dimostrava processo infiammatorio aspecifico.
Si decideva la sospensione del Bortezomib nel dubbio di patogenesi immunoallergica.
Nei giorni successivi, il quadro si complicava ulteriormente con lo sviluppo di insufficienza respiratoria severa fino alla necessità di supporto ventilatorio invasivo e trasferimento in reparto di terapia intensiva. La situazione progressivamente degenerava fino al decesso della paziente.
Venne richiesto esame autoptico il cui referto dimostrava grave sofferenza necrobiotica del midollo cervicale con mielite linfocitaria e centri di infiltrazione mielomatosa.
Conclusioni
Le recenti linee guida pongono l’utilizzo del bortezomib come prima linea in pazienti affetti da mieloma multiplo e insufficienza renale acuta.
La banca dati Europea di segnalazione di sospetta reazione avversa ai farmaci, ad oggi, segnala 1 caso di mielite trasversa e 3 casi di mielopatia in corso di Bortezomib. Il caso descritto è il primo report che segnala questa complicanza in una paziente affetta da Myeloma-Cast-Nephropaty e trattata con Bortezomib, dimostrando come questo farmaco che ha modificato la prognosi del Mieloma Multiplo possa condurre seppur raramente a complicanze mortali che coinvolgono il SNC in pazienti con interessamento renale.