Middle-Arm fistula: la sola fistola possibile… tutto il resto solo chiacchere e distintivo

Introduzione

Nel 1966 Cimino-Brescia idearono ed allestirono la fistola arterovenosa radio-cefalica distale (dFAV) come accesso vascolare per il trattamento emodialitico.

Oggi la popolazione dei pazienti in trattamento dialitico sostitutivo è cambiata dagli anni ’70, in particolare il progressivo aumento dell’ età anagrafica   si accompagna alla presenza di importanti comorbilità, soprattutto cardiovascolari.

L’incremento del pool dei Pazienti in trattamento sostitutivo ha determinato un incremento percentuale dei pazienti late referral, il che si traduce in un aumento degli accessi vascolari temporanei (fig. 1).

Le linee guida hanno tuttavia continuano a proporre come prima scelta la dFAV e come seconda l’approccio prossimale sull’arteria brachiale, non considerando la localizzazione middle-arm (Vascular Access Work Groul 2006).

Nel 2000 Konner (fig. 2) dimostra la superiorità della localizzazione della fistola middle- arm con un minor tasso di fallimento intra-operatorio e una maggiore sopravvivenza ad un anno.

Per queste ragioni abbiamo deciso una revisione critica del nostro approccio nella creazione dell’accesso vascolare.

Casistica e metodi

Nel periodo dal 01 gennaio 2004 al 31 dicembre 2013 sono state confezionate 1257 fistole middle-arm in pazienti sia incidenti che prevalenti.

La tipologia delle FAV allestite nel decennio 2004-2013 si è andata progressivamente modificando con un incremento della prevalenza della tipologia middle-arm (dal 25 al 89%) (fig. 3)

La valutazione della sopravvivenza primaria non assistita riguarda una coorte di FAV middle-arm (822) allestite con la sola valutazione obiettiva pre-operatoria (sono state escluse dall’analisi le fistole allestite con il ricorso a valutazione strumentale pre operatoria).

Sottoanalisi in una coorte di Pazienti incidenti naive (325) afferenti all’ambulatorio di pre-dialisi con un allestimento programmato dell’accesso vascolare.

La nostra Unità Operativa svolge un programma di sorveglianza dell’accesso attraverso una metodica semi-quantitativa (Qb stress test).

End points valutati: trombosi intraoperatoria e/o nei primi 30 giorni, sopravvivenza primaria non assistita ad un anno, due anni e quattro anni.

Censored: decesso, trasferimento, trapianto, sospensione trattamento

Risultati

Trombosi intra-operatoria e/o nei primi 30 gg: 8%

Sopravvivenza totale non assistita al I anno: 84% •  al II anno:  81%.• al IV anno: 75%

Considerando solo coorte di pazienti incidenti (325) con ingresso programmato al trattamento dialitico (senza il fattore confondente della presenza di catetere venoso centrale) la sopravvivenza dell’accesso vascolare è statisticamente superiore (p < 0,001) e l’early failure minore

Trombosi intra-operatoria e/o nei primi 30 gg: 5%

Sopravvivenza non assistita al I anno: 89% •  al II anno:  87%.• al IV anno: 86% (fig. 4)

Conclusioni

I nostri dati confermano le evidenze di Konner: la bassa trombosi intra e peri-operatoria e la elevata sopravvivenza rendono la middle-arm fistula la fistola di prima scelta nella attuale popolazione dialitica.

Parafrasando quindi la celebre frase di Al Capone nel film “The Untouchables” di Brian De Palma “…. tutto il resto solo chiacchere e distintivo!”

“Non possiamo pretendere che le cose cambino se continuiamo a fare le stesse cose ” (A. Einstein)

Bibliografia

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  • TordoirJ, Canaud B. European Best Practice Guidelines of Vascular Access. Nephrol Dial Transplant2007; 22: S2 ii88-ii117
  • Rooijens. Radiocephalic Wrist Arteriovenous Fistula for Hemodialysis: Meta-analysis Indicates a High Primary Failure Rate. Eur J Vasc Endovasc Surg(2004)28: 583–589.
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  • K Konner. Primary vascular access in diabetic patients: an audit. Nephrol Dial Transplant (2000) 15: 1317–1325.
  • Bonforte G., Mangano S.. The middle arm fistula as a valuable surgical approach in patients with end-stage renal disease..J Vasc Surg. 2010 Dec;52(6):1551-6. doi: 10.1016/j.jvs.2010.06.165. Epub 2010 Aug 25.
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