L’interpretazione delle alterazioni acido-basiche in un caso di acidosi lattica da metformina

RAZIONALE

Nell’acidosi lattica associata all’uso di metformina (MALA) il ruolo del farmaco nella genesi della LA (multifattoriale) non è di facile definizione ed è probabilmente coincidentale. La stessa genesi dell’acidosi  in presenza di LA  è oggetto di ampia discussione (Robergs RA, 2004 [1] (full text)Zilva J, 1978 [2]). Evidenziamo, nel caso clinico seguente (MALA), un disturbo complesso nella produzione e gestione del carico acido.

CASO CLINICO e METODO

Paziente 50enne, diabetico, in terapia con metformina da una settimana. Si rileva all’ingresso insufficienza renale acuta (creatininemia 15 mg/dl), gravissima acidosi e rapida progressione verso lo shock. Sospetto stato settico. Veniva sottoposto a CRRT e VM, con progressivo miglioramento del quadro clinico-metabolico.

Diversamente dall’analisi tradizionale acido-basica, utilizziamo qui la nozione del bilancio di basicità netta (NB), per la quale l’acidità carbonica (CA) e l’acidità metabolizzabile (MA) – es. acido lattico – prodotta dal metabolismo sono neutralizzate, nell’organismo, dalle basi non-metabolizzabili (NB), misurate dalla differenza tra cationi e anioni non-metabolizzabili (Relman A, 2000 [3] (full text); Kildeberg P, 1978 [4]). Ne segue: MA=NB-BE-24 (24=MA-NB nelle condizioni di riferimento).

Ciò consente di identificare direttamente le componenti metaboliche del bilancio acidobasico – non solo di interpretarle tramite la misura del pH, pCO2 e BE.

RISULTATI

La nostra interpretazione rileva, in fase iniziale:

giorno 0

Ore 00.43

Ore 2.34

pH(sangue)

6.846

6.789

PCO2(sangue) mmHg

12.8

12.8

CA(plasma) mmol/l

2.42

2.16

NB(plasma) mmol/l

30.23

36.50

MA(plasma) mmol/l

30.71

37.16

MALattica(plasma) mmol/l

9.3

12.8

MAAlb.(plasma) mmol/l

6.79

5.42

MAXRCOOH (plasma)mmol/l

14.61

18.94

BE(plasma) mmol/l

-24.58

-24,76

Alb.(plasma) g/l

26.46

21.10

Dopo progresiva compensazione terapeutica, risultava:

giorno 2 giorno 12
pH(sangue) 7.52 7.44
pCO2(sangue)mmHg 29 34.8
CA(plasma)mmol/l 22.78 22.90
NB(plasma)mmol/l 34.88 35.39
MA(plasma)mmol/l 11.45 12.25
MAlattica(plasma)mmol/l 1.1 0.8
MAalb(plasma)mmol/l 5.53 6.73
MAXRCOOH(plasma)mmol/l 4.82 4.73
BE(plasma)mmol/l -0.67 -0.96
Alb(plasma) g/l 21.54 26.2

 

CONCLUSIONI

Report iniziale:

Acidemia severa. Compensazione respiratoria. Moderata acidosi non-metabolizzabile (NA) da uremia e severa acidosi metabolizzabile da acido lattico e acidi metabolizzabili indeterminati.

Report fase finale:

Valori normali di BE e PCO2.  MA alcalosi per riduzione di MARCOOH + MAAlb. Equivalente riduzione di NB.