RAZIONALE
Nell’acidosi lattica associata all’uso di metformina (MALA) il ruolo del farmaco nella genesi della LA (multifattoriale) non è di facile definizione ed è probabilmente coincidentale. La stessa genesi dell’acidosi in presenza di LA è oggetto di ampia discussione (Robergs RA, 2004 [1] (full text); Zilva J, 1978 [2]). Evidenziamo, nel caso clinico seguente (MALA), un disturbo complesso nella produzione e gestione del carico acido.
CASO CLINICO e METODO
Paziente 50enne, diabetico, in terapia con metformina da una settimana. Si rileva all’ingresso insufficienza renale acuta (creatininemia 15 mg/dl), gravissima acidosi e rapida progressione verso lo shock. Sospetto stato settico. Veniva sottoposto a CRRT e VM, con progressivo miglioramento del quadro clinico-metabolico.
Diversamente dall’analisi tradizionale acido-basica, utilizziamo qui la nozione del bilancio di basicità netta (NB), per la quale l’acidità carbonica (CA) e l’acidità metabolizzabile (MA) – es. acido lattico – prodotta dal metabolismo sono neutralizzate, nell’organismo, dalle basi non-metabolizzabili (NB), misurate dalla differenza tra cationi e anioni non-metabolizzabili (Relman A, 2000 [3] (full text); Kildeberg P, 1978 [4]). Ne segue: MA=NB-BE-24 (24=MA-NB nelle condizioni di riferimento).
Ciò consente di identificare direttamente le componenti metaboliche del bilancio acidobasico – non solo di interpretarle tramite la misura del pH, pCO2 e BE.
RISULTATI
La nostra interpretazione rileva, in fase iniziale:
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giorno 0 |
Ore 00.43 |
Ore 2.34 |
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pH(sangue) |
6.846 |
6.789 |
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PCO2(sangue) mmHg |
12.8 |
12.8 |
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CA(plasma) mmol/l |
2.42 |
2.16 |
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NB(plasma) mmol/l |
30.23 |
36.50 |
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MA(plasma) mmol/l |
30.71 |
37.16 |
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MALattica(plasma) mmol/l |
9.3 |
12.8 |
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MAAlb.(plasma) mmol/l |
6.79 |
5.42 |
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MAXRCOOH (plasma)mmol/l |
14.61 |
18.94 |
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BE(plasma) mmol/l |
-24.58 |
-24,76 |
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Alb.(plasma) g/l |
26.46 |
21.10 |
Dopo progresiva compensazione terapeutica, risultava:
| giorno 2 | giorno 12 | |
| pH(sangue) | 7.52 | 7.44 |
| pCO2(sangue)mmHg | 29 | 34.8 |
| CA(plasma)mmol/l | 22.78 | 22.90 |
| NB(plasma)mmol/l | 34.88 | 35.39 |
| MA(plasma)mmol/l | 11.45 | 12.25 |
| MAlattica(plasma)mmol/l | 1.1 | 0.8 |
| MAalb(plasma)mmol/l | 5.53 | 6.73 |
| MAXRCOOH(plasma)mmol/l | 4.82 | 4.73 |
| BE(plasma)mmol/l | -0.67 | -0.96 |
| Alb(plasma) g/l | 21.54 | 26.2 |
CONCLUSIONI
Report iniziale:
Acidemia severa. Compensazione respiratoria. Moderata acidosi non-metabolizzabile (NA) da uremia e severa acidosi metabolizzabile da acido lattico e acidi metabolizzabili indeterminati.
Report fase finale:
Valori normali di BE e PCO2. MA alcalosi per riduzione di MARCOOH + MAAlb. Equivalente riduzione di NB.