L’INFUSIONE CONTINUA ENDOVENOSA DI FUROSEMIDE È PIU’ EFFICACE E SICURA DELLA SOMMINISTRAZIONE DI ALBUMINA E FUROSEMIDE IN BOLO NEL TRATTAMENTO DEGLI EDEMI SECONDARI A SINDROME NEFROSICA

RAZIONALE

I diuretici dell’ansa sono il cardine della terapia di supporto nel paziente con edemi secondari a sindrome nefrosica (SN), condizione che spesso si rivela refrattaria alla terapia diuretica, soprattutto in presenza di insufficienza renale. Infatti, in entrambe le condizioni si osservano importanti cambiamenti nella farmacocinetica e nella farmacodinamica della maggior parte dei diuretici, con riduzione della risposta al farmaco. In considerazione dell’ipotesi secondo la quale l’ipoalbuminemia dovuta a SN determina una riduzione del trasporto albumina-dipendente della furosemide al tubulo renale (Siddal EC – 2012 [1]), il diuretico dell’ansa viene pertanto spesso somministrato in boli endovenosi insieme ad albumina (Fliser D – 1999 [2] (full text)). Tuttavia, l’efficacia di tale approccio, che spesso si accompagna ad una riduzione acuta della funzionalità renale, è controversa.

Riportiamo il caso di due pazienti nei quali la somministrazione di furosemide (FU) in infusione continua si è dimostrata più efficace e sicura della terapia con pari dosi di albumina e FU in bolo endovenoso.

CASISTICA E METODI

Due pazienti, una donna di 73 anni ed un uomo di 77 anni, entrambi affetti da IRC stadio 3 e SN secondaria a glomerulonefrite membranosa, sono stati sottoposti per 4 giorni a terapia con 1 bolo ev/die di albumina 20% 50 ml seguito da FU 40 mg/die somminstrata in bolo ev. Dopo 15 giorni circa, i pazienti sono stati re-ospedalizzati per incremento ponderale con recidiva degli edemi e sottoposti ad infusione continua di FU 4 mg/h per 10 h/die (dose cumulativa giornaliera di FU: 40 mg), per 4 giorni consecutivi.

RISULTATI

Le Figure da 1 a 3 mostrano rispettivamente l’andamento del peso corporeo, della creatininemia e della azotemia in risposta alla somministrazione di albumina e FU in bolo ev (linea continua) o FU in infusione lenta (linea tratteggiata).

In entrambi i casi riportati, la somministrazione di albumina e FU in bolo ev ha determinato incremento degli indici di funzionalità renale, mentre invece la terapia con FU in infusione continua si è accompagnata al mantenimento di una funzione renale più stabile sia in termini di creatininemia (Figura 2) che di azotemia (Figura 3). Inoltre, l’infusione lenta di FU ha permesso di ottenere una maggiore riduzione del peso corporeo rispetto alla terapia in bolo con albumina (Figura 1).

CONCLUSIONI

Quanto evidenziato nei due casi riportati è indicativo di una maggiore efficacia e sicurezza dell’infusione endovenosa protratta di FU rispetto alla somministrazione in bolo combinato con albumina nella terapia dell’edema secondario a SN. La differente risposta ai due regimi terapeutici impiegati nella presente casistica potrebbe essere dovuto alla farmacocinetica della FU (rapida azione, breve emivita) somministrata per via endovenosa. L’impiego in bolo endovenoso determinerebbe pertanto una brusca riduzione del compartimento intravascolare e di conseguenza della perfusione renale, con incremento della creatininemia e conseguente riduzione della natriuresi. Al contrario, l’infusione lenta di pari quantità di FU determinerebbe una più graduale riduzione del volume intravascolare, permettendone il “refilling” dall’interstizio, e mantenimento più a lungo della natriuresi. Pertanto, ciò permetterebbe di ridurre l’impiego di albumina ed il rischio di insufficienza renale acuta secondaria alla terapia diuretica, in entrambi i casi con una riduzione dei costi.