Introduzione
Uno dei fattori di rischio nei pazienti trapiantati dopo dialisi peritoneale è rappresentato dalla peritonite sclerosante (EPS), che determina un’aumento della mortalità sul totale dei pazienti trapiantati, con un’incidenza dimostrata tra l’1% ed il 3%. Korte MR 2011 [1] (full text) Brown MC 2009 [2] (full text)
Studi europei, soprattutto olandesi, hanno dimostrato che oltre il 50% dei casi di EPS si sviluppa nel post-trapianto, evidenti soprattutto nei primi 24 mesi. Korte MR 2011 [3] (full text) L’incremento della EPS dopo il trapianto, verificatosi negli ultimi decenni, è stato riferito alle modifiche avvenute nella terapia immunosoppressiva con un sempre maggior uso dei CNI (Ciclosporina e Tacrolimus). E’ noto, infatti, l’effetto fibrotico ed angiogenetico di questa classe di farmaci immunosoppressori che aumenta il rischio di EPS. Un ruolo importante è dato anche dai ridotti dosaggi dei cortisonici usati dopo il trapianto. Brown MC 2009 [2] (full text)Van Westrhenen R 2007 [4] Oggi, nei pazienti trapiantati provenienti dalla dialisi peritoneale, si raccomanda, invece, l’uso di everolimus e sirolimus (mTOR-I) per il dimostrato effetto protettivo che possiedono, associato ad un maggior impiego di cortisonici. Ceri 2012 [5] Frascà GM 2014 [6]
Caso clinico
Paziente (C.G.) di anni 60; in DP all’età di 49 (inizio il 23/09/2003), metodica CAPD e passaggio ad APD dopo tre mesi. Trapianto con doppio rene il 30/07/2011 (7 anni 10 mesi di trattamento dialitico).
All’anamnesi positività per episodi di tonsillite frequenti in età infantile e dall’età di 20aa saltuaria macroematuria. Dall’età di 40aa ipertensione arteriosa e contemporanea diagnosi di IRC. Nefropatia non ben precisata, non sottopsoto a biopsia renale. Dopo inizio del trattamento dialitico episodio di peritonite nel 2009. Controlli periodici pre-trapianto eseguiti regolarmente con buona efficienza dialitica, con esami TC negativi per EPS e paziente asintomatico.
Dopo il trapianto il paziente veniva perso al follow-up, rimanendo in cura presso il Centro Trapianti. Giunge una prima volta alla nostra osservazione, in urgenza al PS, nel mese di Ottobre 2013, per una sintomatologia caratterizzata comparsa alcuni giorni prima e caratterizzata da diarrea e vomito con stato di disidratazione, oliguria ed incremento degli indici di funzione renale (IRA da disidratazione). Dopo alcuni giorni di ricovero presso la nostra UOC, pronta ripresa della funzione renale. Eseguito, durante il ricovero, esame ecografico che non evidenziava alterazioni dei reni trapiantati. Il paziente dopo le dimissioni ritornava presso il Centro Trapianti per il monitoraggio della funzione renale e della terapia. Giungeva nuovamente in PS in data 4 Marzo 2014 (2 anni 8 mesi dal trapianto) con sintomatologia caratterizzata da nausea e dolenzia addominale diffusa associata ad addome globoso, con alvo riferito aperto a feci e gas. Indici di funzione renale nella norma, diuresi conservata. Sottoposto ad esame ecografico dell’addome e susseguente esame TC in urgenza veniva evidenziato un quadro subocclusivo compatibile con sindrome aderenziale da EPS. figura 1, figura 2 Vlijm A. 2009 [7] (full text)
Terapia immunosoppressiva effettuata al momento del ricovero: acido micofenolico 360mg x 2, everolimus 0,75mg die, deltacortene 5mg die.
Dopo qualche giorno, per il progressivo peggioramento del quadro sub-occlusivo, nonostante la terapia intrapresa con tamoxifene, il paziente è trasferito al Centro Trapianti di riferimento e, in seguito, sottoposto ad intervento chirurgico per l’occlusione intestinale. Nei giorni seguenti all’intervento si è verificato il decesso del paziente.
Conclusioni
Il caso clinico del paziente C.G. rileva l’importanza del follow-up del paziente che ha eseguito dialisi peritoneale prima del trapianto di rene. Il paziente, con un prolungato periodo di trattamento dialitico peritoneale (oltre 2 anni), un episodio di peritonite, terapia a basso dosaggio di cortisone, presentava fattori di rischio che possono determinare lo sviluppo della EPS; eseguiva i controlli periodici presso un Centro mentre per le urgenze afferiva alla nostra UOC. Ciò determinava una gestione non univoca, soprattutto in caso di urgenza. Summers AM 2011 [8] (full text)
La mancanza di una uniformità dei modelli di gestione dei vari centri, a cui afferiscono i pazienti trapiantati, risulta un fattore di rischio ulteriore, per cui è auspicabile definire, come da più parti richiesto, delle linee guida del follow-up che servano a migliorare la gestione del paziente trapiantato e ridurre l’incidenza dei casi di EPS post-trapianto pur tenendo in considerazione prima di tutto le caratteristiche del singolo paziente. G. Garosi 2009 [9] Garosi G. 2013 [10]