L’emodialisi breve quotidiana domiciliare: esperienza del Centro di Treviglio

INTRODUZIONE

Nell’ultimo decennio si è osservato un incremento del numero dei trattamenti dialitici domiciliari, nonostante una invariata prevalenza della dialisi peritoneale.

Sia fattori di tipo logistico-economico che culturali possono spiegare questa inversione di tendenza. La necessità di deospedalizzione è infatti diretta conseguenza dell’aumento dell’aspettativa media di vita con conseguente incremento delle patologie croniche e dei costi per il loro trattamento ospedaliero; inoltre il trattamento domiciliare permette sicuramente una miglior qualità di vita e la riabilitazione sociale-familiare del paziente.

Per rispondere a queste crescenti esigenze, nel 2013 l’U.O. di Nefrologia e Dialisi dell’A.O. di Treviglio grazie alla tempestiva collaborazione della Direzione Generale ha ottenuto la possibilità di iniziare un programma di emodialisi domiciliare con la metodica di dialisi breve quotidiana domiciliare con la metodica di dialisi breve quotidiana.

MATERIALI E METODI

Dal 2013 ad oggi, 5 pazienti hanno effettuato emodialisi domiciliare con il cycler System One della NxStage (figura 1) utilizzando la metodica short home hemodialysis (5 trattamenti/settimana di circa 2 ore e 30 minuti) e home nocturnal dialysis (dialisi a giorni alterni di circa 6-8 ore). I pazienti hanno eseguito un training di 3 settimane presso il nostro Centro dialisi utilizzando il cycler portatile System One. Il training (1) è stato condotto nel rispetto del protocollo dedicato che prende in considerazione tutti gli aspetti (utilizzo del cycler, gestione dell’accesso vascolare, identificazione delle problematiche cliniche e tecniche possibili con relativo problem solving) che si potrebbero verificare durante il trattamento. Al termine dell’addestramento è stato eseguito un esame di idoneità.

Durante la prima settimana di training sono stati eseguiti esami ematochimici e valutazioni cliniche al fine di determinare la dose dialitica e adeguare la prescrizione dialitica. Dopo la deospedalizzazione del trattamento, il paziente rientra in un programma di controlli clinici e laboratoristici mensili con valutazione del Kt/V, della terapia farmacologica.

SELEZIONE PAZIENTI

Il primo passo è stato quello di sottoporre il paziente candidato alla dialisi domiciliare ad una valutazione psicologica per verificare le capacità di apprendimento e di autogestione domiciliare della terapia. Abbiamo verificato inoltre che l’ambiente familiare fosse favorevole e collaborante. Spesso infatti la presenza della “malattia in casa”, non viene ben metabolizzata dalla famiglia ed è potenzialmente fautrice di dinamiche di disagio.

Nella nostra casistica il paziente è autonomo nella puntura dell’accesso vascolare; in un unico caso è stato addestrato alla puntura anche il caregiver in quanto infermiere professionale.

La presenza di un caregiver è comunque indispensabile, anche se solo parzialmente addestrato, per gli eventuali imprevisti tecnici o clinici che possono accadere durante la seduta.

Dal punto di vista sociale, il Centro di Treviglio ritiene candidato ideale alla dialisi domiciliare il paziente con attività lavorativa, per il quale la frequente assenza dal lavoro risulterebbe problematica. Infatti questa metodica è autogestita dal paziente negli orari per lui più comodi garantendo quindi un recupero sociale che la metodica ospedaliera in genere non permette.

Tutti i paziente inseriti nel programma di dialisi domiciliare provenivano dall’emodialisi ospedaliera; tuttavia si segnala che due avevano in passato effettuato la dialisi peritoneale domiciliare. 

RISULTATI

Le caratteristiche dei pazienti e della metodica dialitica sono riportate nella tabella 1 e 2. 

Per i 4 pazienti portatori di FAV nativa è stata utilizzata la tecnica di venipuntura del “buttonhole”; un solo paziente, con protesi vascolare, ha utilizzato la tecnica tradizionale di puntura.

Il flusso dell’accesso vascolare è superiore a 400 ml/min in tutti i pazienti in short home hemodialysis.

Non si è verificata alcuna complicanza riguardante l’accesso vascolare, pur pungendola FAV5-6 volte/settimana. Nessun evento avverso è stato osservato e non si sono evidenziati problemi tecnici riguardanti il cycler.

Pur in considerazione del numero ridotto di pazienti, sono stati osservati alcuni dati di particolare interesse. I pazienti in dialisi domiciliare hanno una migliore stabilità emodinamica con miglior controllo dei valori di pressione arteriosa consentendo un netta riduzione del numero di farmaci antipertensivi. Si è evidenziato inoltre un ottimale controllo della fosforemia che ha comportato la riduzione ed in un caso la sospensione della terapia chelante.

I target di adeguatezza dialitica sono stati ampiamente raggiunti.

Tutti i pazienti hanno riferito la scomparsa di astenia post dialitica, una riduzione del senso di sete ed in generale un miglioramento della qualità di vita.

Confortati dalla piena soddisfazione espressa dai 5 pazienti abbiamo inserito questa opzione terapeutica nel nostro percorso predialitico, come alternativa all’emodialisi, alla dialisi peritoneale, al trapianto da vivente ed al trapianto preemptive.

DISCUSSIONE

La sicurezza della dialisi domiciliare effettuata con il cycler System One è stata dimostrata dall’assenza di eventi avversi durante i trattamenti e dalla piena compliance dei pazienti.

Inoltre in tutti i casi è stato possibile raggiungere i target di adeguatezza dialitica .

I risultati ottenuti con la short home hemodialysis e la home nocturnal dialysis non hanno evidenziato differenze significative riguardo al Kt/V versus i trattamenti di emodiafiltrazione condotti precedentemente nel centro (2-3-4).

La prescrizione iniziale della dose dialitica poneva come target ideale di Kt/V single pool il valore di 0,45 – 0,50 sulla base di sei trattamenti alla settimana, utilizzando l’equazione di Daugirdas (5). Poiché la valutazione del Kt/V delle metodiche domiciliari sopraindicate viene espresso in Kt/V settimanale, quanto sopra corrisponde ad indice di Kt/V settimanali di 2,0 – 2,2. In realtà tutti i pazienti hanno raggiunto il valore desiderato utilizzando20 litriper trattamento per cinque giorni alla settimana, anziché sei.

Dall’analisi dei dati possiamo affermare che la short home hemodialysis e la home nocturnal dialysis hanno consentito una migliore stabilità emodinamica con miglior controllo del valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica (6) ed una riduzione dei livelli di fosforemia. Il miglior controllo dei volumi e degli indici di depurazione  (7) hanno permesso al paziente una dieta più libera, seppur controllata.

La nostra esperienza ha evidenziato che l’approccio all’emodialisi domiciliare, nelle sue differenti modalità di trattamento (frequente breve e notturna lunga) è a basso rischio di complicanze e non ha richiesto giorni di ospedalizzazione. La buona depurazione raggiunta nei nostri pazienti hanno determinato una maggior benessere (8-9) ed una migliore qualità della loro vita (10), così come hanno affermato loro stessi durante il follow up.

CONCLUSIONI

Nel 1969 De Palma (11) sottopose 7 pazienti a dialisi quotidiane di 4-5 ore, ottenendo non solo un migliore controllo pressorio e una riduzione delle ipotensioni intradialitiche, ma anche un aumento dell’appetito, del peso secco ed una riduzione di urea e creatinina pre-dialisi.

Anche Buoncristiani nel 1988 (12) ha mostrato un aumento di ematocrito, emoglobina ed una riduzione della pressione diastolica in 12 pazienti passati da3 a6 sedute brevi settimanali.

Tuttavia in considerazione dell’ampia casistica studiata, lo studio fondamentale che ha confermato i benefici sia clinici che in termini di miglioramento della qualità di vita della short home daily hemodialysis è stato il “Freedom Study” (13-14).

Anche la nostra esperienza, seppur limitata, ha mostrato come la short home hemodialysis sia correlata ad un miglioramento dei sintomi post-dialitici, ad un migliore controllo della pressione arteriosa e dei volumi intra ed interdialitici con riduzione dell’uso dei farmaci antiipertensivi, ad un miglior controllo dei livelli di fosforo con riduzione dell’uso dei chelanti.

L’aspetto comunque più incoraggiante rilevato rimane il miglioramento della qualità di vita percepita dal paziente in termini di riabilitazione sociale soprattutto in relazione alla deospedalizzazione di un trattamento comunemente intraospedaliero di una patologia cronica. 

BIBLIOGRAFIA

1. Perl J, Chan CT. Home Hemodialysis, Daily Hemodialysis,and Nocturnal hemodalysis: Core Curriculum 2009. Am J Kidney Dis. 2009; 54 (6): 1171-84
2. Lockridge R, et al.Superiorpatient and technique survival with very high standard Kt/V in quotidian home hemodialysis. Hemodialysis International, July 2102; Vol 16, Issue 3, 351 – 362
3. Leypoldt JK, et al. Dialyzer Clearances and Mass Transfer-Area Coefficients for Small Solutes at Low Dialysate Flow Rates; Asaio Journal 2006 Jul-Aug; 52 (4):404-9
4. Nesrallah GE, Lindsay RM, Cuerden MS, et al. Intensive hemodialysis associates with improved survival compared with conventional hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 696-705
5. Daugirdas JT: Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: An analysis of error. J Am Soc Nephrol 4: 1205–1213, 1993
6. Rahman M, et al. Patterns of Antihypertensive Medication Use in Hemodialysis Patients. American Journal of Healthy-System Pharmacy. 2004;61(14).
7. Lorenzen JM et al: Conversion from conventional in-centre thrice-weekly HD to short daily home HD ameliorates uremia associated clinical parameters. Int Urol and Nephrol, June 2012, Vol 44, Issue 3, 883-902
8. Jaber BL et al. Effects of daily hemodialysis on depressive symtoms and postdialysis recovery time: interim report from the FREEDOM (Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcome) Study. Am J Kidney Dis. 2010; 56: 531-9
9. Jaber BL, et al. Impact of short daily hemodialysis on restless legs symptoms and sleep disturbance. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6: 1049-56.
10. Finkelstein FO et al: At-home short daily HD improves the long term health-related quality of life. Kidney Int 2012 Sep; 82 (5); 561-9
11. DePalma JR, Pecker EA, Maxwell MH. A new automatic coil dialyser system for “daily” dialysis. Proc EDTA 1969; 6: 26-34.
12. Buoncristiani U. Fifteen years of clinical experience with daily haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl. 6): S148-51.
13. Jaber B, et al. Scope and Design of the Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurements (FREEDOM) Study. Am J Kidney Dis 2009;53:310-320.
14. Jaber B et al. Short Daily Hemodialysis Reduces The Need for Anit-Hypertensive Medications. Poster Presentation – American Society of Nephrology Renal Week, 2009.