La video laparoscopia interventistica nella correzione del malfunzionamento del catetere peritoneale: Caso clinico

Introduzione

Il malfunzionamento del catetere peritoneale è definito come un danno meccanico in cui il liquido di dialisi non riesce ad essere introdotto in addome e/o fuoriuscire dall’addome 

Le cause più frequenti del malfunzionamento sono: la dislocazione del catetere, la formazione intraluminale e/o periluminale di fibrina, l’avvolgimento del catetere da parte dell’omento.

Tale malfunzionamento necessita di correzione immediata per evitare il fallimento della tecnica dialitica.. La video laparoscopia si è rivelata una tecnica virtuosa nella correzione del malfunzionamento del catetere peritoneale non altrimenti correggibile (Yilmazlar T.-2006 [1] (full text)).

Viene di seguito descritto un inusuale caso di malfunzionamento di catetere peritoneale completamente avvolto dall’omento.

Caso clinico

Un paziente di 50 anni, affetto da APDK, per il progredire dell’IRC viene inserito in un programma di dialisi peritoneale. Viene quindi posizionato il catetere di Tenckoff per via laparoscopica secondo tecnica di Crabtree (Crabtree JM-1999) [2]. Il catetere risulta ben posizionato nello scavo di Douglas e il funzionamento del catetere viene testato già in sala operatoria ed è ottimale.

Nei giorni successivi inizia il break-in, il liquido di dialisi viene caricato e scaricato a carichi graduali in tempi ottimali.

Dopo circa 20 giorni il paziente lamenta dolore irradiato al retto e alla vescica durante il drenaggio del liquido e progressiva lentezza nel carico e nello scarico nei giorni successivi. Si prescrive RX diretta addome che dimostra il corretto posizionamento del catetere nello scavo pelvico senza alcuna anormalità.

Nella possibilità di formazione intra e periluminale di fibrina si esegue irrigazione del catetere con 10.000U di eparina in 8 ml di fisiologica, senza alcun beneficio e successiva irrigazione con Urokinasi 25.000U e 100.000 U senza alcun beneficio.

Dopo questi tentativi si contatta il chirurgo per programmare successiva videolaparoscopia.

Qualche giorno dopo il paziente viene sottoposto, in anestesia generale, a video laparoscopia esplorativa con l’ausilio delle stesse  tre port (1 per l’ottica da 10mm, 2 da 5mm per gli strumenti operatori) utilizzate nel precedente intervento. Il catetere è ben direzionato e in corretta posizione nello scavo del Douglas. Un wrapping omentale intorno della metà prossimale forata del catetere è responsabile del malfunzionalmeto del catetere. L’omento “vegeta” attraverso i fori all’interno del catetere ostruendone il lume.

Si è provveduto a sbrigliare il catetere e ad eseguire una parziale omentectomia affinchè le frangie dell’omento non arrivassero più nello scavo di Douglas a contatto con il catetere.

Il decorso post operatorio è stato buono ed il paziente ha subito dopo iniziato trattamento dialitico automatizzato (APD) con metodica Tidal 60% e prima infusione di due litri di dialisato senza alcun problema.

Discussione

Il malfunzionamento del catetere peritoneale è una delle complicanze meccaniche della dialisi peritoneale, tra queste l’incapsulamento del catetere da parte dell’omento (wrapping) è la complicanza più frequente e necessita di immediata correzione (Numanoglu A-2007 [3]). L’approccio laparoscopico si propone come ultima  possibilità per il “salvataggio” del catetere peritoneale(Lee M- 2002 [4]). Ha il vantaggio di una corretta diagnosi e offre una soluzione terapeutica. La possibilità di eseguire l’omentectomia o l’omentopessia risolve la complicanza e riduce il rischio della recidiva.