La valutazione ecodoppler nel mapping vascolare preoperatorio del paziente candidato al confezionamento di fistola artero venosa per emodialisi

PREMESSA

La Fistola Artero Venosa nativa (FAVn) attualmente rappresenta il miglior accesso vascolare (AV) per il paziente in emodialisi (HD) per la scarsa incidenza di complicanze, il basso numero di infezioni e l’adeguatezza, in termini di flusso ematico, per lunghi periodi di tempo. Nell’allestimento delle FAVn è importante la valutazione clinica del paziente associata ad uno screening ecodoppler per cercare di predire il futuro funzionamento dell’AV. Scopo del presente studio retrospettivo è stato quello di valutare il ruolo svolto dall’ultrasonografia preoperatoria nel successo del confezionamento della FAVn.

METODO

Nel corso di 5 anni sono stati valutati 100 pazienti per l’allestimento di una FAVn. Di questi sono stati esclusi dallo studio ecodoppler i pazienti che presentavano già all’esame obiettivo scarse risorse vascolari, test di Allen positivo, precario compenso di circolo e/o ridotta aspettativa di vita. Nella popolazione avviata allo studio ecodoppler (86 pazienti) sono stati applicati i seguenti criteri di inclusione nella selezione del paziente:  in caso di FAVn distale (FAVnD) o midarm (FAVnM) il diametro dell’arteria radiale doveva essere > 2 mm con assenza di significative calcificazioni in parete con cono d’ombra e la vena con diametro >/= 2,5 mm. In caso di FAVn prossimale (FAVnP) si valutava l’assenza di calcificazioni e la distanza  arteria/vena adeguata per poter eseguire l’anastomosi senza la trasposizione della vena. Veniva inoltre effettuato per le FAVnD e FAVnM il Test dell’Iperemia Reattiva (arteria adeguata con IR < 0,7) Il mapping vascolare veniva effettuato dal nefrologo del centro ed il successivo intervento di FAVn eseguito dallo stesso team vascolare (nefrologo+chirurgo). È stato valutato il successo dell’intervento. I risultati della valutazione ecodoppler e la scelta del paziente indirizzavano il nefrologo nell’allestimento della FAVn.

RISULTATI

33 pazienti (15 maschi, 18 femmine) di cui 10 diabetici sono stati esclusi dopo la valutazione ecodoppler: 21 pazienti non presentavano criteri per il confezionamento di una FAVnD e FAVnM (Fig.3) ( importanti calcificazioni del lume arterioso presenti in 6 pazienti, 6 pazienti con IR medio 1.18  e 9 pazienti con diametro medio dell’arteria di 1,95 mm) e non potevano confezionare una FAVnP per l’elevato rischio di “steal syndrome” o per l’elevata classe NYHA. 12 pazienti sono stati  esclusi dal confezionamento di FAVnP: 3 pazienti per calcificazioni dell’arteria omerale e 9 pazienti per assenza di vene/ eccessiva distanza A/V per eseguire l’intervento (Fig.1). I rimanenti 53 pazienti  (età media 70,5 +/- 5 anni, 38 uomini e 15 donne di cui 4 diabetici)  sono stati avviati al confezionamento dell’AV: 26 FAVnD, 9 FAVnM e 18 FAVnP (13 brachio-basilica e 5 brachio-cefalica). Sono stati registrati 4 fallimenti precoci nei pazienti con FAVnD (15%), 2 fallimenti precoci nelle FAVnM (22%) e nessun fallimento nelle FAVnP. A livello distale le FAVn non funzionanti presentavano un diametro medio dell’arteria radiale di 2,6 mm e presenza in 2 pazienti di placche calcifiche; l’IR medio dopo test era di 0,75. Nei pazienti con FAVnM trombizzata l’arteria radiale misurava 2,2 mm di diametro medio con un IR dopo test di 0,7. I Valori di IR medio delle FAVn funzionanti erano rispettivamente: FAVnD 0,73 e FAVnM 0,7. Il versante venoso presentava rispettivamente 2,5 mm di diametro medio a livello distale e 2,7 mm di diametro medio a livello “midarm” (Fig. 4).

DISCUSSIONE

La valutazione clinica ha permesso di escludere dal programma operatorio pazienti in condizioni generali critiche e scarso compenso di circolo. Il successivo mapping vascolare ha permesso di orientare con maggiore precisione l’allestimento della FAVn: a livello prossimale ( brachio/basilica e brachio/cefalica) i vasi di maggiori dimensioni non presentano particolari limitazioni nel confezionamento dell’AV, meno frequente è la presenza di calcificazioni significative lungo il tratto del vaso interessato, più importante è la distanza fra arteria e vena e la presenza di un adeguato circolo venoso superficiale ( vena cefalica e vena mediana dell’avambraccio). A livello distale e midarm la presenza di scarsi diametri arteriosi e la presenza di importanti calcificazioni vascolari hanno giocato negativamente sulla pervietà primaria della FAVn. Il preliminare Test dell’Iperemia non ha evidenziato differenze significative fra il gruppo di AV funzionanti e quello con AV trombizzato ( FAVnD 0,73 vs 0,75 e FAVnM 0,7 vs 0,7). In sede prossimale  la valutazione ecografica permette di studiare più attentamente l’anatomia ed il decorso dei vasi ed è necessaria per poter scegliere il tipo di intervento da eseguire. A livello più distale l’ecodoppler permette di escludere vasi con diametri insufficienti e/o con evidenti calcificazioni. Il mapping vascolare associato alla valutazione clinica rappresenta uno strumento semplice e non invasivo per poter migliorare la selezione del paziente nell’approntamento dell’AV (Fig. 2).