La nefropatia da BK virus (BKVAN): aspetti ultrasonografici

Introduzione

Il virus BK (BKV) appartiene alla famiglia dei Poliomavirus. L’infezione primaria, diffusa a circa l’80% della popolazione mondiale, decorre per lo più asintomatica o associata a flogosi delle alte vie respiratorie. Il BKV persiste in forma latente nell’epitelio genito-urinario. La nefropatia associata al BKV (BKVAN) si manifesta in circa il 10% dei soggetti trapiantati di rene (Sachdeva MS [1]) causando la perdita del graft nel 15-60% dei casi (Cannon RM [2]). La diagnosi di BKVAN, sospettata dal riscontro di viruria e viremia associate ad un peggioramento funzionale renale, richiede una conferma istologica tramite la biopsia renale (BR) che evidenzia una nefrite interstiziale con alterazioni citopatiche tubulari SV40 positive. L’esame citologico urinario può dimostrare la presenza di decoy cells. Recentemente sono stati descritti in microscopia elettronica aggregati virali urinari denominati Haufen (Singh HK [3]). Il ruolo dell’imaging radiologico nella diagnosi di BKVAN è assai limitato. Nel 2010 Tourret J (NDT Plus 3(2):185) descrisse gli aspetti e pubblicò le immagini ottenute alla TC con mezzo di contrasto di un caso di BKVAN (aree cuneiformi, striate di ipoperfusione corticale a localizzazione sovramidollare). Recentemente il nostro gruppo ha riportato gli aspetti ecografici (US) in B-mode ed ecocolordoppler (CD) della BKVAN istologicamente accertata (Dugo M [4]), valutabili solo tramite sonda lineare multifrequenza, che verranno di seguito riportati e discussi. 

Casistica e metodi

Tra il 2010 e il 2014 presso la nostra UOC sono stati eseguiti 225 trapianti renali. Il follow-up US del graft è stato condotto da nefrologi della UOC utilizzando un apparecchio Toshiba Aplio XG dotato di sonda convex da 50 mm (frequenza 1.5-6 MHz) e sonda lineare da 56 mm (frequenza 5-12 MHz). Poichè la sonda lineare non permette lo studio dettagliato dell’ecostruttura parenchimale renale ad una profondità superiore ai 4 cm, nei pazienti affetti da sospetta BKVAN l’area di interesse è stata focalizzata sulla superficie anteriore del graft con un singolo fuoco posto a 2-3 cm dal piano cutaneo. Clinicamente la BKVAN veniva sospettata in caso di peggioramento funzionale renale associato a viremia>104 copie/mL e viruria>107copie/mL nonostante la riduzione della terapia immunosoppressiva. In questi casi si procedeva alla BR con ago tranciante da 16 G, prelevando 2 frustoli di parenchima comprendenti corticale e midollare. La diagnosi di BKVAN era confermata dal riscontro di inclusioni virali intranucleari SV40 positive a livello delle cellule tubulari, in associazione a gradi variabili di atrofia tubulare, fibrosi e infiltrati infiammatori interstiziali. Lo screening per l’infezione da BKVAN veniva condotto secondo le modalità raccomandate dalle linee guida KDIGO (KDIGO transplant WorkGroup [5] (full text)) .

Risultati

Tra il 2010 e il 2014, 17 /225 pazienti ( 7.5 % ) svilupparono un quadro clinico-bioumorale suggestivo per BKVAN. Le caratteristiche cliniche e demografiche di questi pazienti sono riportate in Figura 1. All’US in B -mode eseguita con sonda convex (Figura 2) non erano evidenti alterazioni dell’ecogenicita’ parenchimale mentre con la sonda lineare si evidenziavano singole (Figura 3) o multiple (Figura 4) aree di ipoecogenicita’ corticale sovramidollare alternate ad aree normoecogene generando un pattern zebra-like. All’US-CD la perfusione corticale risultava omogeneamente distribuita con indici di resistenza (M+/- SD ) 0.707+/-0.070 nelle aree ipoecogene e 0.705+/-0.048 nelle aree normoecogene con una differenza media di 0.002+/-0.032 (paired t test p=0.763). In tutti i pazienti la BR, eseguita preferibilmente nelle aree ipoecogene, confermava il quadro di BKVAN (Figura 5). Al follow-up up di 12 mesi 2 pazienti morirono,1 per infarto miocardico e 1 per sepsi. 4 pazienti svilupparono uremia, 2 per BKVAN e 2 per complicanze urologiche. 11 soggetti recuperarono parzialmente o completamente la funzione renale dopo la negativizzazione della viremia, dimostrando all’US una normalizzazione della ecogenicita’ parenchimale. In un unico caso, la riduzione della terapia immunosoppressiva fu seguita da un transitorio peggioramento funzionale renale, trattato con steroidi dopo che la seconda BR evidenziò un rigetto cellulare. L’US eseguita prima della seconda BR dimostrò il sovrapporsi di una ipoecogenicità diffusa sottocapsulare corticale alle lesioni tipiche da BKVAN, reperto già di per sè fortemente suggestivo per un quadro di rigetto (Figura 6).

Conclusioni

Nel gruppo pazienti affetti da sospetta BKVAN, l’US condotta con sonda lineare ad alta frequenza ha dimostrato un pattern peculiare zebra-like, caratterizzato dalla presenza di singole o multiple aree ipoecogene sovramidollari, normovascolarizzate, con IR sovrapponibili al parenchima circostante. La BR eseguita in tali aree ha confermato i reperti tipici della BKVAN (nefrite interstiziale con alterazioni citopatiche nucleari tubulari SV 40 positive). Nell’unico caso complicato da rigetto acuto cellulo-mediato conseguente alla riduzione della terapia immunosoppressiva, l’US aveva evidenziato preliminarmente alla BR una modificazione dell’ecostruttura parenchimale suggestiva per rigetto acuto cellulo mediato (Figura 6). In conclusione, nonostante il numero limitato di pazienti, riteniamo che l’US, associata ai reperti bioumorali, possa avere un ruolo nella diagnosi non invasiva della BKVAN. La distribuzione delle lesioni e la vascolarizzazione conservata al CD permettono di differenziare la BKVAN da altre patologie parenchimali ipoecogene quali la pielonefrite acuta, il rigetto acuto e la necrosi corticale.