La nefrite tubulo-interstiziale acuta da ossalato (NAO): una rara causa di insufficienza renale acuta e End Stage Renal Disease (ESRD)

Razionale

L’iperossaluria è una severa patologia metabolica (Figura 1). Può essere primitiva, nei casi in cui un errore congenito del metabolismo dell’ossalato ne determini iperproduzione, o secondaria, nei casi di iperossaluria enterica da patologie digestive acquisite. In entrambi i casi i quadri clinici, sia di insufficienza renale acuta (AKI) sia di insufficienza renale cronica progressiva fino all’end-stage (ESRD), hanno una prognosi severa per la sopravvivenza del paziente. Il rene è il principale organo bersaglio in quanto l’ossalato viene escreto con le urine e può determinare urolitiasi ricorrente o nefrite tubulo-interstiziale (NTI). La diagnosi è istologica, definisce l’attività e/o la cronicità delle lesioni, e riveste un ruolo chiave sia per una terapia tempestiva che per la definizione della prognosi.

Casistica e Metodi

Descriviamo 2 casi di AKI di grado severo secondari a NAO biopticamente accertata in pazienti diabetici con iperossaluria enterica valutati prospetticamente.

L’insufficienza renale acuta era valutata secondo la classificazione KDIGO 2012 sulla base dei criteri AKI Network (AKIN). La funzione renale era indicata mediante la stima del GFR con formula semplificata di MDRD. Iperossaluria era definita da un livello di ossalati urinari > 40 mg/dl. Il diabete mellito era diagnosticato sulla base dell’evidenza biochimica e della terapia insulinica. La biopsia renale era valutata mediante microscopio ottico (MO) ed immunofluorescenza (IF) per un panel anticorpale completo (IgG, IgA, IgM, catene k e λ, fibrinogeno). I cristalli di ossalato venivano osservati a luce polarizzata. Le lesioni tubulo-interstiziali venivano descritte in base ad una valutazione semiquantitativa, secondo una scala crescente delle lesioni da 0 (assenza di alterazioni) a 3 (alterazioni di grado severo).

La diagnosi di NAO si basava sui seguenti criteri: 1) insufficienza renale a rapida progressione, definita da un incremento della pCr > 75 % in < 6 mesi; 2) nefrite tubulo.interstiziale acuta con deposizione di cristalli di ossalato intratubulari endoluminali e endocitoplasmatici e/o in sede interstiziale; 3) esclusione di altre cause di danno renale.

Risultati

I dati clinico-anamnestici principali sono riportati in Figura 2.

La biopsia renale evidenziava:

Caso 1: glomeruli nella norma, nefrite tubulo-interstiziale acuta con deposizione tubulare di cristalli di ossalato intraluminali ed intracitoplasmatici, birifrangenti alla luce polarizzata, infiltrato flogistico a composizione mista e fibrosi interstiziale; all’IF depositi granulari di C3.

Caso 2: nefrite tubulo-interstiziale acuta con edema interstiziale e necrosi tubulare, deposizione di cristalli intraluminali ed interstiziali di ossalato birifrangenti a luce polarizzata, sovrapposta a glomerulosclerosi nodulare diabetica classe III della classificazione della nefropatia diabetica e danno tubulo-interstiziale cronico con atrofia/fibrosi 2+; all’IF depositi granulari diffusi di C3 (Figure 3-4-5).

Conclusioni

I pazienti descritti presentavano quadri clinici di ossalosi secondaria ad iperossaluria enterica evoluti verso l’ESRD e la dialisi. L’eziopatogenesi dell’iperossaluria enterica non è nota, anche se alcune ipotesi indicano una possibile “pathway” nel malassorbimento dei grassi → aumento degli acidi grassi liberi nel lume intestinale → legame con il calcio, ridotta formazione di calcio ossalato → aumento dell’ossalato libero → aumento dell’assorbimento intestinale dell’ossalato, favorito dall’aumentata permeabilità della mucosa (Samih H. Nasr, Vivette D’Agati) [1] (full text)Alcune osservazioni enfatizzano il ruolo del microbioma intestinale ed in particolare l’azione di blocco del riassorbimento intestinale di ossalato ad opera della colonie batteriche di Oxalobacter formigenes, la cui assenza/riduzione dopo antibioticoterapia potrebbe precipitare una NAO in pazienti con iperossaluria enterica.

In ogni caso, i dati della letteratura e la nostra esperienza limitata indicano che è importante in questi pazienti il riconoscimento precoce della NAO sia per la prevenzione dei fattori scatenanti (disidratazione, dieta ricca di ossalati) sia per il tempestivo intervento terapeutico, che può includere la rimozione dialitica dell’ossalato con emodialisi standard o con tecniche continue come CVVHDF. In pazienti con iperossaluria enterica da cause varie la comparsa di AKI deve far sospettare una NAO ed indurre all’accertamento bioptico renale. La biopsia è mandatoria per la diagnosi di certezza, legata al riscontro dei caratteristici cristalli di ossalato al microscopio a luce polarizzata.(Claire Cartery) [2] (full text)

Recenti lavori segnalano la associazione tra nefropatia da ossalato e nefropatia diabetica, tanto da ipotizzare che la NAO possa costituire una nuova entità di danno renale acuto associata al diabete mellito (DM) di tipo 2. Potremmo quindi pensare che la NAO possa essere non una patologia rara, ma sottodiagnosticata (Figura 6).