La fistola artero-venosa renale idiopatica: il Color-Doppler che salva il rene

Introduzione

Le fistole artero-venose (FAV) renali possono essere congenite (o cirsoidi; caratterizzate da multipli shunts artero-venosi), idiopatiche (con aspetto “aneurismatico-cavernoso”, con singolo canale di comunicazione) o acquisite (simili alle idiopatiche ma secondarie a traumi, neoplasie/ infezioni o procedure bioptiche) [1]. Allo studio ecografico tradizionale in B-mode le FAV idiopatiche o acquisite possono presentarsi come formazioni anaecogene, rotondeggianti. La sfida è sempre stata quella di poterle differenziare da altre lesioni che presentano analoghe caratteristiche di semeiotica ecografica (es. cisti semplici o complesse, ascessi, idronefrosi). L’avvento dell’Eco-Color-Doppler (ECD) ha permesso di poter facilmente confermare la natura vascolare di una lesione [2].

Caso clinico

Un uomo di 47 anni è stato riferito al nostro Ambulatorio con “generica” diagnosi tomografica di voluminosa (cm. 4.0 X 5.0 circa) malformazione artero-venosa (MAV) del rene sinistro. Visto il costante accrescimento della lesione era stata posta indicazione alla nefrectomia. Il paziente era normoteso e riferiva benessere soggettivo; l’anamnesi era muta, in particolare non erano segnalati traumi o procedure invasive. Agli esami ematochimici e delle urine non erano presenti alterazioni significative.

L’esame ecografico da noi condotto ha evidenziato a carico del terzo superiore del rene sinistro la presenza di due formazioni anaecogene, contigue e rotondeggianti (fig.1). All’ECD tali formazioni sono apparse intensamente vascolarizzate (fig. 2); cranialmente a esse si evidenziava una zona di “aliasing” e l’analisi spettrale in quel punto confermava un flusso turbolento ad altissima velocità (fig. 3). Il quadro ecografico era pertanto suggestivo per FAV; le immagini rotondeggianti, anaecogene, apparivano compatibili con pseudo-aneurismi post-anastomotici.

Il paziente è stato inviato presso la Chirurgia Vascolare e sottoposto ad arteriografia selettiva che ha confermato la diagnosi di FAV. Successivamente è stato sottoposto a embolizzazione endovascolare, con 15 coils metalliche, delle efferenze venose, delle sacche aneurismatiche e dell’afferenza arteriosa della FAV, con successo. Al successivo controllo angiografico si documentava la totale occlusione della FAV e si evidenziava una conservata rappresentazione parenchimografica renale (fig. 4) [3].

L’ECD di follow-up eseguito da noi, dopo 1 mese dalla procedura, confermava la chiusura definitiva della FAV (fig. 5 e 6).

Conclusioni

L’ECD, indagine poco costosa e facilmente riproducibile, rappresenta l’ esame di primo livello per la diagnostica di malformazioni vascolari renali. Nel nostro caso l’esame ha permesso di porre il sospetto di FAV, non precedentemente ipotizzata dalla Tc. È stato così possibile indirizzare il paziente ad arteriografia selettiva, metodica necessaria per la diagnosi di certezza prima della correzione endovascolare. Il paziente ha così salvato il proprio rene evitando la terapia chirurgica radicale.