INTRODUZIONE
Il trapianto di rene rappresenta la terapia di scelta dell’insufficienza renale cronica terminale (ESRD), perché migliora la qualità di vita e riduce il rischio di mortalità nella maggior parte dei pazienti rispetto alla terapia dialitica. Molti lavori hanno inoltre dimostrato come il trapianto renale pre-emptive sia quello che offre la miglior sopravvivenza per il paziente e l’organo, ma purtroppo non è una modalità attuabile nella maggior parte dei pazienti Meier-Kriesche H. [1]; essi necessitano, quindi, di terapia sostitutiva in attesa del trapianto da cadavere. Diversi lavori hanno studiato l’influenza della metodica dialitica pre-trapianto sull’outcome clinico del trapianto stesso, ma i loro risultati spesso sono contrastanti e non conclusivi Molnar MZ [2]; Joseph JT [3]. Tra le metodiche dialitiche, in passato, la dialisi peritoneale (DP) è stata considerata ancillare rispetto alla emodialisi (HD); ed anche fra i Nefrologi vi è stata una certa diffidenza nel proporre la DP a pazienti candidabili a trapianto renale Chalem Y [4]; spesso, la selezione in negativo dei pazienti da inserire in un programma di dialisi peritoneale ha condizionato sfavorevolmente sia la possibilità di immettere in lista d’attesa i pazienti, che l’outcome del trapianto stesso; inoltre, in passato, la DP è stata a lungo controindicata nei pazienti in attesa di ricevere un trapianto renale per le morbilità post trapianto ad essa associate Passalacqua J. [5], come, ad esempio, un aumentato rischio di sviluppare trombosi dell’arteria renale, rigetto acuto, infezioni sistemiche e diabete mellito. Nel corso degli anni la situazione si è lentamente modificata ed oggi la Dialisi Peritoneale non è più controindicata nei pazienti candidati a ricevere un trapianto di rene. Secondo alcuni Autori infatti, essa non è gravata da maggiori complicanze cliniche rispetto all’emodialisi Resende L [6], Cosio F [7] (full text), Yang Q [8], Courivaud C [9]; quindi non deve essere scartata come opzione terapeutica Goldfarb-Rumyantzev AS [10] ed, anzi, secondo altri Autori, la dialisi peritoneale dovrebbe essere considerata metodica di prima scelta nell’uremico candidato al trapianto di rene Van Biesen W, [11] Sezer S. [12]
SCOPO DEL LAVORO
Valutare se la metodica dialitica pretrapianto, dialisi peritoneale o emodialisi, intesa come primo trattamento e in atto da almeno sei mesi, possa influenzare il decorso clinico del trapianto a breve e a medio termine in un gruppo di pazienti in follow up presso l’Ambulatorio Trapianti.
PAZIENTI E METODI
Abbiamo selezionato 56 pazienti fra quelli seguiti presso l’Ambulatorio Trapianti Renali della nostra Unità Operativa: essi erano “giovani”, di età media inferiore ai 60 anni, adulti, di razza caucasica, non diabetici, con primo trapianto renale da donatore cadavere.
Il gruppo oggetto dello studio era costituito da due sottogruppi di 28 pazienti ciascuno; un sottogruppo era costituito da pazienti provenienti dalla dialisi peritoneale (DP), l’altro da pazienti provenienti dall’emodialisi (HD). Al momento della dimissione dal centro Trapianti di Rene (T0) i due sottogruppi non dimostravano differenze significative riguardo sesso (M/F: 21/7), età dialitica (27,4 ± 14,9 vs 36,7 ± 23,0 mesi, p NS), BMI (24 ± 3 vs 25 ± 4 %, p NS) e tempo necessario per entrare in lista trapianto (10,7 ± 13,7 vs 10,2 ± 8,1 mesi, p NS); il periodo di follow-up post-trapianto è stato sovrapponibile nei due sottogruppi (51,2 ± 38,5 vs 60,7 ± 33,5 mesi, p NS). Figura 1. In questi due sottogruppi sono stati confrontati:
- diuresi residua pre-trapianto (UV, ml/24h);
- tempo trascorso in lista di attesa di trapianto di rene (mesi);
- creatininemia (mmol/L) alla dimissione dal Centro Trapianti, (T0), e alla fine del periodo di follow-up (TF);
- proteinuria (g/24h) a T0 e TF ;
- numero di episodi di rigetto acuto (RA);
- numero di giorni di ritardata ripresa della funzione renale (DGF, giorni di anuria);
- numero di pazienti privi di giorni di ospedalizzazione durante il periodo di follow-up ;
- numero di complicanze cliniche maggiori (pancreatiti, accidenti cardio-cerebro-vascolari, trombosi dell’arteria renale, sviluppo di diabete mellito post trapianto (PTDM), infezioni).
RISULTATI
Come illustrato nella Figura 2 al T0 la creatininemia era sovrapponibile nei due gruppi (DP vs HD: 143,3 ± 45,6 mmol/L vs 155,4 ± 45,2 mmol/L, p NS), mentre la proteinuria risultava inferiore nei pazienti del gruppo proveniente dalla emodialisi (DP vs HD: 0,23 ± 0,32 g/24h vs 0,07 ± 0,17 g/24h, p 0,02). Alla fine del periodo di osservazione la creatininemia era significativamente inferiore nei pazienti del gruppo proveniente dalla dialisi peritoneale (DP vs HD: 116,1 ± 27,9 mmol/L vs 135,5 ± 30,9 mmol/L, p < 0,02), mentre la proteinuria era sovrapponibile nei due gruppi (DP vs HD: 0,31 ± 0,68 g/24h vs 0,17 ± 0,43 g/24h, p NS).
Come illustrato nella Figura 3, al momento del trapianto la diuresi residua era significativamente maggiore nei pazienti in DP rispetto ai pazienti trattati con HD (625,0 ± 504,5 vs 121,4 ± 73,8 ml/24h, p< 0,0001). I pazienti provenienti dalla dialisi peritoneale risultavano aver trascorso minor tempo in lista di attesa rispetto ai pazienti che avevano eseguito emodialisi (DP vs HD: 16,6 ± 10 mesi vs 26,5 ± 19,8 mesi, p 0,02).
Nei due gruppi erano sovrapponibili il numero di episodi di rigetto acuto (14 nel gruppo DP vs 15 nel gruppo HD), il numero di pazienti liberi da ospedalizzazione nel primo anno post trapianto (21 nel gruppo DP vs 22 nel gruppo HD), gli episodi di DGF (6 pazienti provenienti dalla HD vs 3 pazienti provenienti dalla DP, 60 vs 30 giorni di anuria, in media 10 giorni di anuria/paziente). L’incidenza di episodi di pancreatite, accidenti cardio-cerebro-vascolari e di trombosi dell’arteria renale erano sovrapponibili nei due sottogruppi. Analizzando i tipi di infezioni, nei pazienti che provenivano dalla HD si notava una maggior incidenza di infezioni del tratto respiratorio superiore rispetto ai pazienti provenienti dalla DP (p<0,01). Tra i pazienti precedentemente trattati con HD abbiamo riscontrato un numero maggiore di PTDM (4 pazienti vs 1 paziente proveniente dalla DP).
CONCLUSIONI
I risultati si riferiscono ad uno studio retrospettivo in due gruppi di pazienti trapiantati di rene da cadavere che avevano effettuato un periodo sovrapponibile di terapia sostitutiva pre-trapianto (mediante dialisi peritoneale o emodialisi). Abbiamo cercato di limitare l’impatto di alcuni fattori confondenti, creando due sottogruppi simili per età, sesso, BMI, età dialitica e tempo impiegato per essere inseriti in lista di attesa, fattori presenti prima del trapianto e che possono influenzare l’outcome post-trapianto.
Nella nostra esperienza, i pazienti provenienti dalla dialisi peritoneale e dalla emodialisi hanno un outcome sostanzialmente simile del trapianto a medio termine, avendo un numero di episodi di rigetto acuto, di giorni di anuria/paziente, di giorni di ospedalizzazione nel primo anno e di complicanze post trapianto (pancreatite, accidenti cardio-cerebro-vascolari, trombosi dell’arteria renale) sovrapponibili. Per quanto riguarda la maggior incidenza di infezioni polmonari nei pazienti provenienti dalla emodialisi, riteniamo che il dato – di difficile interpretazione – debba essere confermato su una più ampia casistica.
Nei pazienti provenienti dalla dialisi peritoneale abbiamo osservato una miglior funzione renale alla fine del follow up e una minor incidenza di diabete mellito post trapianto. E’ da segnalare come anche nella nostra esperienza i pazienti provenienti dalla dialisi peritoneale avessero una migliore funzione renale residua al momento del trapianto renale, sia pure valutata grossolanamente come diuresi residua; questo dato, in un certo senso atteso dal momento che erano stati adottati tutti gli accorgimenti volti a preservare il più a lungo possibile la funzione renale residua, potrebbe aver contribuito alla miglior funzione renale riscontrata al termine del periodo di follow-up; anche il minor tempo trascorso in lista d’attesa di trapianto potrebbe avere influito favorevolmente sul decorso post-trapianto.
Nell’insieme, i risultati da noi ottenuti, sia pure in una piccola popolazione, confermano come la dialisi peritoneale debba essere proposta come trattamento-ponte di prima scelta nei pazienti uremici candidati al trapianto di rene, soprattutto quando vi sia ancora una funzione renale residua.