LA DIALISI PERITONEALE NELLE RESIDENZE SANITARIE ASSITENZIALI: UN TRATTAMENTO SICURO PER PAZIENTI FRAGILI

INTRODUZIONE

Il Censimento del Gruppo di studio di Dialisi Peritoneale del 2014 ha confermato che nel 24.3% dei pazienti la dialisi peritoneale (DP) (Marinangeli G-2012 [1] (full text)) è possibile solo con un’assistenza totale da parte di uno o più cargiver e che solo lo 0.7% dei pazienti non autosufficienti è trattato con DP presso le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). Gli ospiti delle RSA presentano in genere condizioni di estrema fragilità a causa dell’età avanzata, e delle pluripatologie, spesso associate a deficit cognitivo e a un elevato tasso di ospedalizzazione. In caso di necessità dialitica, l’esecuzione dell’emodialisi (HD) potrebbe risultare particolarmente difficoltosa sia per i meccanismi insiti nella metodica stessa (gestione dell’accesso vascolare, ipotensione intra-post dialitica), sia per i problemi legati al trasporto dei pazienti e agli orari obbligati di HD. La DP eseguita in una residenza protetta da personale adeguatamente addestrato potrebbe quindi rappresentare la metodica dialitica più appropriata per questi pazienti, la cui gestione “domiciliare” può rendere meno gravosa la terapia sostitutiva. Per rispondere a queste esigenze dal 2001 la U.O. di Nefrologia della ASST-Spedali Civili di Brescia ha intrapreso una collaborazione con alcune RSA di Brescia e provincia per la gestione della dialisi peritoneale automatizzata (APD) direttamente presso le strutture convenzionate (Figura 1).

CASISTICA E METODI

Sono stati arruolati allo studio i pazienti che avevano necessità del trattamento dialitico già ospiti in RSA o qui ricoverati dopo l’inizio della DP. Le strutture hanno fornito il servizio gratuitamente, il personale sanitario è stato addestrato presso le RSA tramite un corso teorico-pratico gestito dal Reparto di dialisi peritoneale degli Spedali Civili di Brescia e dalla ditta Baxter®.I compiti previsti erano:la rilevazione dei parametri vitali all’inizio e alla fine della DP, la preparazione del cycler e l’inizio della dialisi, interventi in caso di allarmi durante la seduta dialitica (supportati dal personale della DP disponibile 24/24 ore), lo stacco dalla dialisi al mattino, il controllo del drenaggio peritoneale e dell’obiettività addominale, la medicazione dell’emergenza cutanea. La ASST-Spedali Civili ha provveduto a fornire ilcycler (HomeChoice-Pro Baxter®), le sacche con le soluzioni dialitiche e tutto il materiale necessario alla DP. Ogni 30-35 giorni i pazienti sono stati sottoposti agli esami ematochimici di controllo e in seguito, se le condizioni cliniche lo permettevano, alla visita presso la Sezione di dialisi peritoneale. In alternativa, i Medici della RSA, in collaborazione con i colleghi della DP, provvedevano all’aggiornamento dei parametri dialitici per i pazienti clinicamente più compromessi.

RISULTATI

Dal 8 ottobre 2001 al 30 aprile 2016, sono stati sottoposti ad APD notturna 29 pazienti (F/M: 19/10) in 9 RSA di Brescia e provincia (Figura 1). Le cause di uremia terminale erano:

  • 8 (28%) pazienti: non determinata
  • 8 (28%) pazienti: glomerulonefrite primitiva
  • 4 (15%) pazienti: nefropatia diabetica
  • 3 (10%) pazienti: pielonefrite
  • 3 (10%) pazienti: nefropatia ischemica
  • 1 (3%) paziente: amiloidosi
  • 1 (3%) paziente: rene a spugna midollare
  • 1 (3%) paziente: sindrome epato-renale

L’età media a inizio DP era di78±10 anni (range 48-94 anni). La durata mediana del trattamento è stata di 4 mesi (IQ-IIIQ: 2-12 mesi), con un massimo di 81 mesi e un minimo di 9 giorni. Il 76% dei pazienti aveva una permanenza in RSA ≤12 mesi (Figura 2). Si sono verificati 11 episodi di peritonite in 9 pazienti (4 peritoniti in pazienti con demenza che manipolavano il catetere di Tenckhoff) con un’incidenza pari a 1 episodio/30 mesi-paziente (Figura 3). Nel 72% dei pazienti il Kt/V era ≥1.7 (M±DS: 1.9±0.4) con una clearance creatinina settimanale media di 63±29 litri. Otto (28%) pazienti avevano una funzione renale residua >3 ml/min. Il valore mediano di albumina era 3.0 g/dl (I-IIIQ: 2.6-3.3), di nPNA 0.8 (0.7-0.9). Il dato medio di BMI era 23.6±3.1, quello di emoglobina 11.2±2.0 g/dl (Figura 4). Il tasso di ospedalizzazione è stato di 1 giorno/mese-paziente (in totale 336 giorni di ricovero). A fine osservazione, 27 (93%) pazienti erano deceduti (Figura 5), due (7%) pazienti erano ancora in dialisi peritoneale in RSA dopo 9 e 3 mesi dall’inizio del trattamento.

CONCLUSIONI

Nella nostra esperienza la dialisi peritoneale automatizzata presso le RSA si è dimostrata un trattamento adeguato, sicuro, non gravato da specifiche complicanze, con tasso di ospedalizzazione modesto. Anche i parametri nutrizionali sono risultati soddisfacenti nonostante la complessità clinica dei pazienti. La gestione della dialisi peritoneale non ha presentato particolari difficoltà permettendo così di trattare l’insufficienza renale terminale in condizioni logistiche sanitarie protette.