Introduzione
La biopsia renale (BR) rappresenta una procedura necessaria per la diagnosi delle malattie renali e talvolta delle piccole neoplasie non tipizzabili radiologicamente (Small Renal Mass – SRM), ma è gravata da un’incidenza di complicanze maggiori compresa tra 0.3-4% (Tondel C [1] (full text), Torres MA, [2] Toledo K [3] (full text)). La formazione del medico dedicato a questa manovra invasiva non è semplice. La simulazione della BR eco-guidata può contribuire ad accelerare i tempi di apprendimento da parte del nefrologo interventista in formazione (“apprendista”) permettendo di agire in un ambiente privo di pericoli per i pazienti. Riportiamo la descrizione di quattro modelli di simulatore biologico (SB) elaborati nel nostro ambulatorio ecografico, semplici e poco costosi, sottolineandone pregi e difetti e confrontandoli con quelli proposti fino ad ora in letteratura (Mrug M [4], Menhadji A, [5] Woywodt A [6]).
Casistica e metodi
Per la preparazione dei SB abbiamo utilizzato reni di maiale adulto. Il primo modello (modello 1) (figura 1) è costituito dal rene avvolto nel grasso perirenale. Nel modello 2 (figura 2) abbiamo sovrapposto al modello 1 una losanga di cute addominale suina per aumentare la distanza sonda/rene. Per il modello 3 abbiamo inserito il rene in un petto di tacchino; inoltre, per simulare la biopsia delle SRM abbiamo posizionato due olive pimento, una a ridosso del polo (SRM esofitica) l’altra in una incisura della corticale (SRM intraparenchimale) (figura 3). I SB 1-2-3 sono stati adagiati su un vassoio chirurgico in acciaio e ricoperti con pellicola adesiva trasparente in rotolo (Fixomull® transparent, BSN medical, Hamburg,Germany) (figura 4). Per la realizzazione del modello 4 abbiamo acquistato un taglio della zona lombare del suino, macellato ed eviscerato alcune ore prima della simulazione (figura 5). Gli esami ecografici sono stati condotti al termine dell’ allestimento dei 4 simulatori da un singolo operatore (MD) utilizzando un ecografo Toshiba Aplio XG® (Toshiba Medical System Corporation, Japan) provvisto di sonda multifrequenza PVT-375BT (50 mm convex probe, frequency range 1.5-6 MHz) e PLT-805AT (56 mm linear probe, frequency range 5-12 MHz) assemblate con bracket per ecoguida (Biopsy Starter Kit, CIVCO, Iowa, USA) rivestite da guaine sterili monouso (Ultra-Pro 3 TM Needle Guide, CIVCO, Iowa, USA). Le BR parenchimali sono state eseguite con aghi trancianti monouso da 16G mentre quelle delle SRM con aghi da 18G (TSK Topcut, Japan) montati su dispositivo PRO-MAG 2/2 (MANANTM, Florida, USA).
Risultati
Modelli 1 e 2: buona risoluzione ecografica del rene, semplici i prelievi bioptici ma persistenza delle tracce iperecogene dei ripetuti passaggi (figura 1 riquadro). Breve il tragitto dell’ago tranciante (2.0-2.5 cm) (figura 2 riquadro). Costo 3-5 Euro.
Modello 3: distanza sonda/rene 4.5 cm, buona visualizzazione ecografica dell’organo, prelievo con ago tranciante agevole. Realistica la biopsia delle SRM parenchimali. Costo 14 Euro.
Modello 4: soddisfacente la ricostruzione ecografica dell’ anatomia lombare (figura 6). Agevole la BR entro le prime 24 ore. Successiva perdita di definizione ultrasonografica del rene determinata da un aumento dell’impedenza acustica conseguente a saponificazione post-mortem del grasso pararenale. Costo 20 Euro.
Discussione
Nel 2010 Mrug M [4] propose un SB costituito da un petto di tacchino (“il paziente”) contenente un rene suino che dopo lo scongelamento veniva utilizzato dagli “apprendisti” per l’esecuzione della BR. Stimolati dal suo lavoro abbiamo costruito delle varianti del SB di Mrug cercando di semplificarlo il più possibile, mantenendo il livello di simulazione e riducendo ulteriormente i costi di realizzazione (20 dollari). I modelli 1-2 hanno dato, a nostro avviso, risultati soddisfacenti sia per la risoluzione ecografica dell’organo che per il prelievo bioptico dei frustoli destinati all’esame istologico a fronte di un costo irrisorio. Il limite maggiore è risultato il breve tragitto necessario per il raggiungimento del rene, pari a 2-2.5 cm. Riteniamo che possano essere proponibili per la BR del trapianto. Con il modello 3, la variante più simile al simulatore di Mrug, abbiamo evitato sia di congelare il rene suino sia di utilizzare buste ripiene d’acqua. La pressione esercitata sul SB dalla pellicola adesiva trasparente ha limitato la presenza di aria nell’interfaccia rene/tacchino senza generare artefatti ecografici. Il modello 4, a nostro avviso il più realistico sia nelle scansioni ecografiche che nell’esecuzione della BR, presenta il limite della conservazione a causa della saponificazione del grasso pararenale. Recentemente Woywodt A [6] ha proposto un SB costituito da un rene di maiale posto in un contenitore (“paziente”) riempito con 2 litri di gelatina commista a particelle di silicone-carbide e ossido di alluminio (particelle scattering), rivestito da un foglio di lattice e posto temporaneamente in frigo a 4°C per solidificare la gelatina. A fronte di un costo decisamente più alto (circa 400 sterline) e di una preparazione difficilmente attuabile in casa, questo modello presenta i limiti di tutti i SB fin qui illustrati che sono rappresentati dalla persistenza delle tracce dell’ago, dalla mancata escursione respiratoria del rene e dalla vita media limitata.
Conclusioni
L’utilizzo di SB permette di ripetere in sicurezza la sequenza degli atti necessari per l’esecuzione della BR. Riteniamo che i modelli da noi proposti, pur con molti limiti ma a bassissimi costi, possano rappresentare un aiuto alla formazione del nefrologo interventista.