Razionale
La Sindrome di Lennox-Gastaut (LGS) (Archer JS-2014) [1] (Hirose S. 2014) [2] è una encefalopatia epilettica dell’infanzia. La LGS, dal punto di vista elettroclinico, viene definita per la prima volta nel 1966, dalla Scuola di Marsiglia, in Francia, (Gastaut H. – 1966 [3]), dopo la tesi in medicina di Charlotte Dravet e le pubblicazioni di Gastaut(Gastaut 1963) e di Sorel.
Gastaut e collaboratori suggerirono inizialmente il termine di “Sindrome di Lennox” per descrivere un quadro di encefalopatia epilettica ad esordio infantile, caratterizzata dal punto di vista elettroencefalografico da complessi di punte onde lente diffusi e, relativamente alla clinica, da crisi polimorfe (incluse crisi toniche), come riportato per la prima volta da Lennox e Davis (Lennox W.G.- 1950 [4]). Il termine di “Sindrome di Lennox-Gastaut” fu introdotto solo successivamente (Niedermeyer E – 1969 [5]) ed ebbe presto un vasto riconoscimento in ambito scientifico anche se i criteri per la definizione di tale disturbo sono stati modificati e rivisti nel tempo. La trasmissione è Sporadica, Autosomica dominante, Multigenica/multifattoriale.
Presenta un Incidenza stimata di 1/1.000.000/anno, ed una prevalenza di 15/100.000. La LGS rappresenta il 5-10% dei pazienti epilettici e l’1-2% delle epilessie infantili. Definita anche epilessia generalizzata criptogenica o sintomatica, è caratterizzata da crisi epilettiche multiple (assenze atipiche: 20-65%: convulsioni assiali toniche: 17-92% e cadute atoniche o miocloniche improvvise: 26-56%); onde lente diffuse intercriptiche all’elettroencefalogramma (EEG) durante la veglia (< 3 Hz), picchi ritmici rapidi (10 Hz) durante il sonno, ritardo mentale, disturbi della personalità. La malattia esordisce tra i 2 ed i 7 anni. I sintomi nelle forme criptogeniche (20-30%) si manifestano in assenza di precedenti storie di patologie cerebrali e familiarità, mentre i casi sintomatici si associano a danno cerebrale preesistente. I casi sintomatici si associano ad asfissia perinatale, sclerosi tuberosa, postumi di meningoencefalite, displasia corticale, trauma cranico, tumori e malattie metaboliche. La diagnosi si basa sul riscontro di EEG tipico (Pillay N. – 2013 [6]). Il Trattamento è difficile in quanto la LGS è refrattaria alla terapia convenzionale (Hancock EC-2013 [7])(Vigevano F-2014 [8]). Alcuni nuovi farmaci si sono dimostrati efficaci nel controllo della malattia (Felbamato, Lamotrigine, Topiramato, Levetiracetam) (Sachdeo R.C.-1999 [9]). Il tasso di mortalità è circa il 5% e raramente è dovuto solo all’epilessia. Il decesso è di solito causato da ictus o da episodi di male epilettico.
Casistica e Metodi
Descriviamo il caso di una paziente di 45 anni con LGS, in trattamento con Topiramato, inviata alla nostra attenzione per grave ipopotassiemia.
Il quadro era quello tipico della LGS: grave ritardo mentale,crisi focali: con frequenza mensile di 1-10 crisi focali complesse, 1-2 assenze atoniche, rare crisi focali con secondaria generalizzazione, episodiche allucinazioni visive.La funzione renale era di norma: creatininemia 0.49 mg/dl, urea 26 mg/dl, clearance creatinina 96 ml/min, potassiemia ai limiti inferiori: 3.5 mEq/l. Tale livello di potassiemia era però raggiunto con una supplementazione orale di 8 compresse/die di potassio cloruro (in assenza di terapia aveva raggiunto il valore limite di 1.5 mEq/l,rimanendo fra l’altro sempre asintomatica).
Lo scopo della nostra azione era quella di indagare la causa dell’ipopotassiemia e porre in atto un adeguata correzione.
Risultati
Studiato il caso, si escludeva la presenza di diuresi osmotica, l’uso incongruo di diuretici (anche perchè i farmaci erano sottoposti ad uno strettissimo controllo da parte dei genitori della paziente, molto attenti e complianti). Si escludevano le sindromi di Bartter e Gitelman (calciuria, calcemia, magnesiemia di norma, non ipoacusia), e comportamenti da pseudo-Bartter (Numabe A – 2003 [10]) (Colussi G.-2007 [11] (full text)).L’unica anomalia riscontrata era la presenza di iperaldosteronismo con aldosteronemia di 470 pg/ml. Si concludeva quindi per un ipopotassiemia legata ad iperaldosteronismo secondario ad assunzione di Topiramato. In accordo con i Colleghi neurologi, si tentava di scalare il farmaco (il dosaggio iniziale era 100 mg x 3/die, si riduceva di 100 mg ogni 10 giorni) con l’obiettivo di sospenderlo, ma il tentativo falliva per un netto incremento delle crisi comiziali. Vista inoltre la ridotta efficacia di altri farmaci, non si aveva altra scelta che mantenere il Topiramato al dosaggio iniziale, senza ulteriori tentativi di scalaggio. Si proseguiva quindi nella supplementazione di potassio per os, che garantiva comunque un accettabile correzione.
Conclusioni
In conclusione, trattasi di un caso di ipopotassiemia ed iperaldosteronismo iatrogeno, insolito nella nostra attività ambulatoriale vista anche la rarità della patologia. Attualmente la paziente prosegue un regolare follow up nefrologico finalizzato al controllo dell’assetto elettrolitico.