IPERFOSFOREMIA ACUTA GRAVE IN PAZIENTE TRAPIANTATA CON SINDROME DELL’INTESTINO CORTO INDOTTA DA CLISTERE DI FOSFATO DI SODIO

INTRODUZIONE

Nel bilancio Calcio-fosforo è stato individuato il Cotrasportatore NaPi-IIb “Marks J -2010” [1]  per l’assorbimento sodio dipendente del fosforo a livello dell’intestino tenue.

Lo squilibrio del bilancio calcio fosforo più comune nei trapiantati di rene è rappresentato dall’ipofosforemia. L’iperfosforemia è legata all’iniziale uremia nei casi di delayed graft function e rabdomiolisi. L’iperfosforemia associata a ipocalcemia e ipokaliemia è stata descritta in pazienti con normofunzione renale trattati con lassativi e clismi a base di sodio fosfato per la preparazione alla colonscopia e alle manovre chirurgiche. “Arikan H- 2013” [2].

Sono stati descritti casi di nefrocalcinosi “Markowitz GS -2004” [3] che consiste in una forma di nefropatia tubulo interstiziale, caratterizzata dalla presenza di depositi di calcio fosfato tubolare e insufficienza renale progressiva.

CASO CLINICO

Donna 58 anni IRC da pielonefrite cronica, ipertensione, vasculopatia periferica. In anamnesi si segnala nel  1996 resezione digiuno-ileo-colica per infarto e necrosi intestinale (esclusione del primo tratto del digiuno per 40-50 cm) HD dal 2012 mediante PTFE braccio sinistro. Terapia chelante del fosforo: Sevelamer, lantanio carbonato e calcio carbonato. Trapianto renale da cadavere 24/4/14 (durata intervento 4 ore).

Alla paziente sono stati somministrati due clistere da 100 ml, il primo in preparazione all’intervento di trapianto renale  e il successivo in II giornata. Entrambi i clisteri erano composti da fosfato monosodico monoidrato 16 g, fosfato bisodico eptaidrato 6 g. Agli esami ematici in terza giornata è stata evidenziata un’importante iperfosforemia fino a 27 mg/dl, con relativa ipocalcemia compensatoria di 4.3 mg/dl e acidosi metabolica, in assenza di tetania o altri sintomi della paziente

TRATTAMENTO

Considerando la gravità del quadro la paziente è stata sottoposta sottoposta a 2 sedute di emodialisi bicarbonato  membrane biocompatibili urgenti. Supplemento ev di calcio magnesio cloruro e di calcio gluconato. Dopo la seconda seduta dialitica la fosfaturia è risultata 642 mg/ 24 h e calciuria di 42.56 mg/24 h.

Agli esami predialitici in G4  la fosforemia era 27 mg/dl e la calcemia 3.8 mg/dl, mentre agli esami post-dialisi il fosforo è risultato 8.72 mg/dl e il calcio 7.10 mg/dl. Agli esami predialitici in quinta giornata la fosforemia era nuovamente risalita a 11.05 mg/dl e la calcemia a 6.2 mg/dl  e kaliemia a 3.22 mEq/l. Dopo la seconda seduta di dialisi la fosforemia era 4.87 mg/dl, la calcemia 8.10 mg/dl e la kaliemia 3.23 mEq/l. In seguito si è assistito ad un progressivo miglioramento della funzionale renale e alla dimissione filtrato calcolato secondo CKD-EPI era di 31 ml/min con fosforemia di 2.54 mg/dl e calcemia di 6.7 mg/dl.

DISCUSSIONE

La nefropatia acuta da fosfati dopo la somministrazione di clisteri a base di fosfato di sodio aumenta la prevalenza di:

• Iperfosforemia

• Ipocalcemia

• Iperuricemia

• Ipocalcemia con tetania “Hoffmanova-2013” [4]

• Ipernatremia ” Adamcewicz M- 2011″ [5]

Si raccomanda cautela nel caso di patologie dell’intestino tenue, occlusioni intestinali e IRC. Sono segnalate possibili Interferenze con FANS, diuretici, ACEI e sartani. I pazienti ad alto rischio sarebbero in particolare gli anziani e le donne “Deepak P-2011” [6] (full text) a causa del minor volume di distribuzione e della clearance della  creatinina ridotta. “Schmidt PN-2010” [7] Inoltre andrebbe considerata la dose del clistere in correlazione al peso del paziente. “Casais M- 2010” [8]

CONCLUSIONI

Ipotizzabili meccanismi fisiopatologici relativi all’assorbimento di fosafto in paziente sottoposta a digiuno-ileo colectomia e probabile ruolo rilevante dell’assenza della valvola ileo-ciecale.

In caso di pazienti anziani, affetti da insufficienza renale e nei trapiantati di rene sarebbero raccomandabili  soluzioni isosmotiche come il macrogol polietilenglicole “Kan WC-2012” [9] (full text) rispetto ai clisteri a base di fosfato di sodio.