Razionale
Pazienti con Vasculite sistemica e GN con Sdr nefrosica sono soggetti ad outcome negativi a causa delle frequenti recidive, della tossicità dei farmaci usati e della resistenza alle terapie.Rituximab risulta una terapia efficace e con ottima tolleranza nelle GN resistenti con efficacia nell’induzione e mantenimento.
Casisitica e Metodi
(Tabella 1) Abbiamo trattato con Rituximab dal 2012 e il 2016, 30 pazienti, 20 M 12 F, di età 18 – 87 anni (media 64 anni),con follwow up da 12 a 60 mesi (media 31 mesi).
13 casi di vasculite sistemica :2 GPA, 4 MPA, 6 grioglobulinemia, 1 Cogan con vasculite dei grossi vasi.: 7 casi di Glomerulonefrite: 7 GNM I°, 4 GN proliferative secondarie, 2 LM, 2 GSF, 2 LES.
11/30 (37%) avevano ricevuto precedenti terapie con PDN, EDX, MMF,RTX, Peg- INF, ribavirina e terapia antivirale anti HCV. I pazienti con vasculite ANCA + e Crioglobulinemia presentavano all’esordio un quadro sistemico e interessamento polmonare e renale severo e il 90% è stato sottoposto a ripetute emodialisi e Plasmaferesi come rappresentato nella tabella 2 insieme alle altre caratteristiche dei pazienti
La terapia di induzione standardizzata ha previsto Rituximab 375 mg/mq/settimana per 4 settimane , associato a PDN 1 mg/Kg a dosi scalari entr 6 mesi.
Il mantenimento con Rituximab è stato standardizzato nelle Vasculiti cANCA e pANCA alla dose di 375mg/mq ogni 4 mesi per 2 anni. Per gli altri tipi di Glomerulonefriti, il retrattamento è stato effettuato dopo 6 mesi se persisteva proteinuria o criogobulinemia.
RISULTATI
(Tabella 3) I pazienti con Vasculite GPA hanno raggiunto una completa guarigione (RC) renale (uscita dal trattamento dialitico), nasale e polmonare a 14 e 50 mesi,rispettivamente. I 4 pz con MPA, in 3 casi hanno proseguito emodialisi definitiva, 1 caso ha mantenuto stabile la funzione renale , tutti hanno presentato miglioramento sistemico e polmonare , persistendo in un caso una grave neuropatia. Durante la terapia di mantenimento non si sono verificate ulteriori recidive.
Dei 6 casi di crioglobulinemie, 5 hanno ottenuto la remissione completa (RC) e 1 Remission parziale (RP) con persistenza di proteinuria e criocrito +. Nei pz responder vi era assenza di crioglobuline nel siero.
Tabella 4 riporta le caratteristiche all’esordio e l’outcome dei 7 pz con GNM con RC in 5 casi , 1 caso di lieve RP, 1 caso di resistenza (R).
Tutti i pz hanno presentato recidiva di proteinuria a 6 – 12 mesi con successiva RC dopo retrattamento con RTX.
Anticorpi antifosfolipasi A2 ( APLA) erano positivi in tutti pz all’esordio, si azzeravano nei responders e ricomparivano in presenza di recidiva a titolo più basso. (Ruggenenti [1] (full text))
Nella tabella 5 sono riportate le caratteristiche e i risultati dopo terapia di un pool di GN :completa risposta renale si è avuta nei pz con GNLM, LES, in 2 pz con GN proliferativa-HCV, 1 pz con SEU secondaria. Una RP in IgA-HCV, Resistenza nei due casi di GSF.
DISCUSSIONE
Nelle Vasculiti la terapia di induzione con Rituximab permette di ottenere il controllo del quadro sistemico all’esordio e di ridurre il rischio di vita immediato, la terapia di mantenimento effettuata ogni 4 mesi ( che precede la ricostituzione dei CD 20) permette di evitare il rischio di recidiva.(Rachel B Jones [2] (full text))
La risposta renale dipende nella nostra casistica dalla severità dell’interessamneto renale all’esordio e dalla lunghezza del periodo di persistenza prima della diagnosi.
Negli studi RAVE e Rituxvas viene riportato miglioramento della sopravvivenza paziente con mortalità del 2%, sopravvivenza renale del 53-70%, recidive severe nel 20%, (Rachel B Jones [2] (full text))
Incertezza vi è sulla lunghezza del tempo di mantenimento , ipotizzato a 2 anni con attento monitoraggio successivo per rischio di recidiva anche ne 50% dopo 3 anni.(Alberici F [3] (full text))
Nei pazienti con GN proliferativa HCV correlata la RC si ottiene con RTX associato alla terapia con antivirali.
La nostra esperienza sulle GNM depone per la necessità di richiamo in caso ricaduta o persistenza nella totalità dei pz, con recupero di risposta completa nel 90% dei casi (Remuzzi) [4] (full text)
RTX nella nostra casistica è risultato efficace in casi severi con all’esordio IRC stadio 3-4, Diabete Mellito tipo 2, età sopra 75 anni.
Una paziente con LES, ha sospeso IS da 2 anni e ha affrontato una gravdanza on successo, l’altro paziente ha necessitato di richiamo a distanza di 42 mesi e attualmente in monitoraggio senza segni di malattia.
Nei casi di LM steroidodipendente, la terapia è risultata efficace nell’indurre RC e inefficace nella GSF come in certe casistiche viene riportato.(Ruggenenti [5] (full text))
CONCLUSIONI
RTX è risultato efficace nell’indurre la guarigone nel 57% delle vasculiiti ANCA associate, 80% delle crioglobulinemie. Nelle forme più severe di glomerulonefite con guarigione nel 100% dell forme LES, 90% delle GNM, 100% delle LM.
Si conferma l’efficacia del mantenimento ogni 4 mesi con assenza di recidive e di eventi avversi.Necessario mantenere uno stretto follow up di questi pazienti con controllo dei CD20 per rischio di recidive anche nel lungo termine.(Pendergraft [6] (full text))
Nelle crioglobuline e nelle GNM può essere sufficiente retrattamento a 6 – 12 mesi.