SCOPO
Le European Best Practice Guidelines sulla instabilità emodinamica (Kooman et al – 2007) [1] (full text) propongono, tra le varie strategie per prevenire ipotensioni intradialitiche (IDH), di usare trattamenti convettivi o sistemi di feedback che implementano un controllo individualizzato del volume ematico (BV). I trattamenti con elevati volumi convettivi offrono differenti vantaggi, soprattutto da un punto di vista cardiovascolare (Ok et al – 2013) [2], (Grooteman et al – 2012) [3] (full text), (Maduell et al – 2013) [4]. Inoltre, numerosi studi dimostrano che il sistema di biofeedback HemoControlTM sul Volume Ematico migliora la stabilità cardiovascolare intradialitica (Santoro et al – 2002) [5] (full text), (McIntyre et al – 2003)[6] [6]. Tuttavia, questo sistema non è mai stato utilizzato in Emodiafiltrazione On-Line (OL-HDF) e la combinazione sinergica dei benefici dell’HC con quelli dei trattamenti ad alti volumi convettivi potrebbe essere di grande interesse clinico. Dato che l’HC modifica continuamente la conducibilità del dialisato, l’obiettivo dello studio era quello di verificare se entrambe le applicazioni dell’HC (HD o OL-HDF) producono lo stesso risultato in termini di bilancio di sodio (Na+).
METODI
È stato sviluppato un nuovo modello per la cinetica del Na+ che, rispetto a quello utilizzato in HD+HC, prende in considerazione, oltre al sodio nel dialisato, anche quello infuso e rimosso per convezione. Tale modello è stato testato in uno studio pilota, prospettico, cross-over e randomizzato (SOCRATHE, NCT01582867). Sei pazienti sono stati trattati con due differenti modalità, i.e. HD+HC e OL-HDF con HC (HDF+HC). Ciascuna fase consisteva in 6 trattamenti convenzionali di HD o OL-HDF seguiti da 12 trattamenti con l’HC attivato. Ciascun pazienti fungeva da controllo di se stesso. Sono state raccolte: la concentrazione plasmatica di Na+ (Nap, misurata ogni ora da un elettrodo ione selettivo), il bilancio di massa del Na+ (NaMB, stimato attraverso il modello e normalizzato al calo peso totale, NaMB/TWL), il guadagno di peso interdialitico (IDWG), la pressione (BP), il trend di BV e lo score della sete riportato dai pazienti (TS, scale di tipo Likert da 1 = mai a 5 = sempre sete). La prescrizione iniziale di HC di ciascun paziente era la stessa in entrambe le fasi dello studio, ma l’investigatore aveva la possibilità di abbassare il Target Finale di Na+ a metà della fase HDF+HC basandosi su TS, BP e Nap.
RISULTATI
Il volume medio di infusione raggiunto in HDF+HC è confrontabile con quello ottenuto con la terapia OL-HDF convenzionale (20,2 ± 3,9 vs 20,6 ± 2,8 L, p = 0,39).
L’accuratezza del nuovo modello di sodio è stata verificata comparando, in 72 trattamenti HDF+HC, la concentrazione di sodio plasmatica misurata tramite l’elettrodo ione selettivo con quella stimata dal modello (grafico Bland-Altman (Figura 1a)). La stessa analisi è stata condotta sul modello precendete, usato in HD+HC (Figura 1b), che può essere considerato come controllo. Il nuovo modello è in grado di stimare la concentrazione plasmatica di sodio con una accuratezza non peggiore rispetto al precedente.
Non sono state trovate differenze in termini di IDWG, media della variazione di NaMB normalizzata al TWL, pressioni Sistolica e Diastolica Pre and Post-Dialisi (Figura 2). Lo score della sete era basso in entrambe le terapie (Figura 3).
Non sono state trovate differenze significative nella variazione di BV tra i due trattamenti (ANOVA per misure ripetute, p = 0,519), Figura 4. L’analisi sulla concentrazione plasmatica di sodio indica la possibilità di un incremento di Nap durante il trattamento HDF+HC (ANOVA per misure ripetute, p < 0,05), Figura 5. Tuttavia non sono state notate differenze relative alla concentrazione di sodio plasmatico iniziale e finale (Figura 3).
CONCLUSIONI
L’uso contemporaneo di un sistema di biofeedback non abbassa l’efficacia del trattamento OL-HDF. Il nuovo modello cinetico del sodio implementato in OL-HDF risulta in grado di stimare la concentrazione plasmatica di sodio in modo corretto. L’integrazione di questo modello con il sistema HC permette di effettuare in modo sicuro un profilo di Na+ nel dialisato e di ultrafiltrazione oraria in trattamenti con alti volumi convettivi senza differenze in termini di pressioni e guadagno di peso interdialitico rispetto al trattamento convenzionale HD+HC. In OL-HDF l’infusione di Na+ potrebbe causare un temporaneo incremento di Nap durante la seduta, ma il sistema HC controbilancia questo effetto favorendo la rimozione per diffusione allo scopo di raggiungere il target finale di Na+ prescritto. Sebbene i risultati di questo studio non abbiano evidenziato in modo chiaro rischi di ritenzione di sodio in trattamenti HDF+HC, successivi e più approfonditi studi saranno necessari per:
a) comprendere in modo più accurato se possa essere opportuno abbassare leggermente il Target Finale di sodio prescritto in HC per raggiungere lo stesso bilancio di sodio ottenuto nei trattamenti HD+HC convenzionali;
b) dimostrare se questo sistema è in grado di generare rilevanti benefici clinici a lungo termine.