RAZIONALE
Nell’ambito della CKDMB la diagnosi differenziale delle varie forme di iperparatiroidismo secondario (IPS) si basa oltre che sulla clinica, anche sulla determinazione dei livelli di Paratormone (PTH), fosfatasi alcalina (FA) e dal loro andamento nel tempo, e dal monitoraggio di calcio (Ca), fosforo (P) e vitamina D nativa (25-idrossi-colecalciferolo) (1). Ma questi parametri a volte sono insufficienti per una diagnosi sicura e non sempre affidabili, e comunque non sono indicativi del tipo di turnover osseo (1). Solo l’esame istologico rappresenta il gold standard per stabilire con certezza il turnover, la mineralizzazione e il volume osseo secondo la recente classificazione TMV del 2006 (2, 3). La biopsia ossea, abbandonata ultimamente perchè troppo invasiva, è comunque suggerita dalle linee guida K/DIGO, in caso di insorgenza di ipercalcemia persistente e/o comparsa di fratture (1, 2, 3). Descrizione di un caso clinico.
CASISTICA E METODI
Donna di 54 anni in dialisi da maggio 2011 per malattia policistica renale (ADPKD) e cardiopatia ipertensiva; Familiarità per tireopatia e ADPKD (un fratello ed una sorella in dialisi) e per adenoma surrenalico. A settembre 2011 improvvisa comparsa di fratture spontanee a livello di VI-VII costa six e dopo 5 mesi (gennaio 2012) della V-VI-VII costa a dx (figure 1 e 2). Nella norma i parametri del metabolismo minerale PTH,FA,Ca,P (figura 3) e non evidenza di calcificazioni. A maggio dello stesso anno riscontro TAC di ingrandimento surrenalico e successiva comparsa di ipercalcemia (Ca m>9,8mg/dl) per cui, sospende calcifediolo e riduce CaD a 1,25 ml/l.(fig.3) Nel 2° semestre dello stesso anno, dopo trauma accidentale riscontro di fratture vertebrali T8-T9-L1, e dopo 45 gg multiple fratture T12-L1-L4 (figura 4). Contemporaneamente graduale comparsa di ecchimosi arti inferiori, strie rubre e irsutismo al volto, obesità centripeta e accentuazione della ipercifosi dorsale con riduzione in altezza. A novembre 2012,a seguito di ricovero c/o reparto di Endocrinologia del Policlinico Universitario di Cagliari viene posta diagnosi di Sindrome di Cushing ACTH-indipendente da verosimile adenoma surrenalico sx, tireopatia nodulare in verosimile ipotiroidismo centrale secondario ad ipercotisolismo. Principali esami in ricovero: TSH 0,689 mcUI/ml (0,4-4), fT4 0.78 ng/dl (0,8-1,9), fT3 = 1,83 pg/ml (v.n.1,8-4,2) Aldosterone 1986 Pg/mlML (v.n.30-355), Delta4-androstendione 5,23 pg/ml(v.n.0,3-3,9),DHEAS16m cg/dl (35-430); Testosterone <20 ng/ml (<80), Cortisolo basale 42,6 mcg/dl (5-25), ACTH basale 6 pc/ml (0-46); Test di soppressione lungo con desametazone (decadron 0,5 mg ogni 6h per 48 h): CORTISOLO =32,7 mcg/dl, ACTH 8,44 pg/ ml (mancata soppressione della cortisolemia), LH<0,1mUI/ml (v.n. 11,3-39), PRL14,5 ng/ml (v.n.1,9-25), FSH0,5mUI/ml (v.n.21,7-153), GH:1,16 ng/ml (v.n.0-10), Estradiolo: 31pg/ml (v.n.0-30), IGF-1 235 ng/ml (v.n.87-238). Dopo comparsa di ulteriori fratture (branca ischio-pubica e sterno) ad aprile 2013 la paziente viene sottoposta a intervento di surrenectomia sx e nefrectomia omolaterale L’esame istologico conferma la diagnosi di adenoma corticosurrenale. Per il persistere di ipercalcemia (Ca m = 9,88+1,02 mg/dl), bassi valori di PTH (PTH m= 81,2+24 pg/ml), e FA normale (FA m= 138+12 UI/L) a dicembre 2013 la paziente esegue biopsia ossea c/o la Medicina Interna dell’AO di Verona, dopo marcatura con tetracicline (ambramicina 250 mg 1 cpx 2 20 giorni e 7 gg prima dell’esame). In figura 5 sono riportati i parametri del MM a confronto precedenti la biopsia.
Risultati
Il quadro istologico depone per un iperparatiroidismo secondario (IPS) con elevato turnover osseo e ridotto volume trabecolare (17,6% v.n. 20.4), volume e spessore osteoide nella norma, velocità di formazione ossea (BFR/BS) nella norma, Activation Frequency aumentata (1,1/anno, v.n.0,49-0,72) e aumento della Mineralitazion lag time 56gg v.n. 20-46 gg. (figura 6). A distanza di sei mesi dall’intervento chirurgico, la calcemia si è normalizzata (Ca 8,9 mg/dl) mentre si è assistito ad un progressivo aumento dei livelli di PTH e FA (rispettivamente 440 pg/ml e 221 UI/l).
Conclusioni
In questo inusuale caso, il quadro clinico sembrava deporre per una osteoporosi secondaria alla comparsa della sindrome di Cushing (4). Infatti sicuramente il persistente ipercotisolismo ha comportato un incremento del riassorbimento scheletrico, attraverso la modulazione osteoblastica del sistema RANK-RANKL-Osteoprotegerina (4, 5, 6). Tutto ciò ha determinato non solo gravi complicanze cliniche (multiple fratture), ma ha inoltre contribuito all’instaurarsi dell’ipercalcemia, con conseguente effetto soppressivo sulle paratiroidi(6): i valori di PTH infatti nel nostro caso sono risultati “normali” per tutto il follow-up, insieme a quelli di FA e P (figura 3), e solo a distanza di mesi è comparso un IPS clinico. Questa esperienza dimostra come il ricorso alla biopsia ossea sia indispensabile specie nei casi come questo dove i soli parametri ematochimici, clinici e radiologici di difficile interpretazione erano insufficienti per una diagnosi corretta. Pertanto a nostro parere sarebbe auspicabile, nell’ambito della nostra Società, identificare alcuni centri di riferimento per l’esecuzione e la lettura della biopsia ossea, oggi sicuramente meno traumatica rispetto agli anni passati, ma sempre più indispensabile.
Bibliografia
1) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKDMBD
Work Group KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney international. Supplement 2009 Aug;(113):S1-130
2) Sophie A. Jamal, Sarah L. West, Paul D. Miller: Bone and Kidney Disease: Diagnostic and Therapeutic Implications. Curr Rheumatol Rep (2012) 14:217–223 2006:
3)S, DrüekeT,et all: Position on the Interpretation of Bone Biopsy Results to Evaluate Renal Osteodystrophy Improving Global Outcomes (KDIGO).TMV Classification System for Bone Histomorphometry Kidney Disease 2006:
4) Linee Guida per la Diagnosi, Prevenzione e Terapia dell’Osteoporosi SIOMMMS 2012
5) Hyperparathyroidism Associated with Cushing’s Syndrome Due to an Adrenal Cortical Adenoma
ShinjiI Sawano, Yoshimasa Shishiba et all Endocrinologia Japonica Vol. 37 (1990) No. 2 P 255-260
6) Iacopo Chiodini, Alfredo Scillitani Attuali conoscenze sulla patogenesi dell’osteoporosi:il ruolo dell’increzione di cortisolo Recenti Progressi in Medicina Vol. 99, N. 6, Giugno 2008; pag 309-313
