INTRODUZIONE
Le vasculiti IgA (IgA-V) sono l’espressione di una vasculite sistemica dei piccoli vasi a prevalenti immunodepositi di IgA. Il trattamento di questa patologia rimane controverso. Negli anni sono stati proposti diversi schemi terapeutici con immunosoppressori (steroidi, azatioprina, ciclofosfamide, ciclosporina, micofenolato mofetile) ma nessuno di questi ha fornito dei risultati definitivi. Una recente metanalisi ha evidenziato la mancanza di beneficio nell’utilizzo degli steroidi per la prevenzione del danno renale a lungo termine.
L’incrementata produzione di IgA-aberranti da parte dei linfociti B riveste un ruolo centrale nella patogenesi delle vasculiti IgA; quest’aspetto costituisce il razionale per l’utilizzo del Rituximab (RTX) nel trattamento. La deplezione dei linfociti B infatti potrebbe consentire una riduzione dei livelli circolanti delle IgA (Figura 1). I casi descritti attualmente in letteratura sono limitati (Figura 2).
Riportiamo l’esperienza di 3 pazienti (pz) trattati con RTX.
Paziente 1
Paziente di 76 aa, femmina. Nel 2007 diagnosi di vasculite IgA con coinvolgimento renale (ematuria e proteinuria 2 gr; biopsia renale: nefropatia a depositi di IgA) e cutaneo (biopsia: vasculite leucocitoclastica) prevalenti. Al momento della diagnosi indicazione a trattamento con boli di steroidi (associati a steroidi per os progressivamente a scalare), immunoglobuline e micofenolato di mofetile. Data l’assenza di miglioramento del quadro clinico e laboratoristico a distanza di 3 mesi dall’avvio di tale terapia, veniva quindi avviato trattamento con anticorpi monoclonali anti CD-20 (4 somministrazioni a cadenza settimanale alla dose di 375 mg/mq). Tale terapia ha consentito una riduzione significativa della proteinuria (da 2 gr/die a 0.2 gr/die), della microematuria e la risoluzione delle lesioni cutanee. La remissione permane a distanza di 8 anni (Figura 3).
Paziente 2
Paziente di 22 aa, maschio: ad agosto 2010 diagnosi di vasculte IgA con iniziale coinvolgimento intestinale, cutaneo e articolare. Successiva comparsa di anomalie urinarie (micorematuria, proteinuria <1 gr/die). Dal momento della diagnosi Il paziente è stato sottoposto a successivi tentativi terapeutici con sterodie e immunosoppressori (steroide, azatioprina, ciclosporina, micofenolato-mofetile) con soli parziali e transitori miglioramenti della sintomatologia. Per tale motivo a marzo 2013 veniva posta indicazione a trattamento con RTX (somministrate due dosi di 1 gr) seguito da un significativo miglioramento clinico. A distanza di 15 mesi ripresa della sintomatologia con necessità di ripetere lo stesso ciclo; successiva indicazione a terapia di mantenimento con somministrazioni quadrimestrali (RTX 500 mg) per la persistenza di saltuari dolori addominali e pousèe purpuriche (maggio 2015). Attualmente buon andamento clinico.
Paziente 3
Paziente di 42, maschio: ad aprile 2014 diagnosi di vasculite IgA con severo coinvolgimento renale (Crs 6 mg/dl, macroematuria, Pto 3.5 gr/die), moderato cutaneo e intestinale. Alla diagnosi indicazione a terapia con micofenolato mofetile e steroide. Per la comparsa di una psicosi acuta da steroide la terapia veniva interrotta dopo il secondo bolo di metilprednisolone e veniva quindi avviata terapia con RTX (1 dose da 1 gr). Tale trattamento era seguito da una normalizzazione della funzione renale e della proteinuria (< 150 mg/die), dalla risoluzione dei quadri cutaneo ed intestinale. A distanza di 18 mesi persiste la remissione clinico-laboratoristica.
CONCLUSIONI:
La terapia ottimale delle IgA-V nell’adulto rimane da definire. Questi casi descritti suggeriscono che l’inibizione della produzione delle IgA potrebbe costituire un approccio innovativo nel trattamento delle vasculiti IgA e che il RTX potrebbe rappresentare una valida alternativa terapeutica nei pz con forme severe o controindicazioni ai trattamenti convenzionali.